动脉闭塞如何预防.docxVIP

动脉闭塞如何预防？看看共识怎么说

自从1989年经桡动脉入路冠状动脉介入治疗（TRI）首次报道后，TRI凭借其创伤小、恢复快、成功率高、住院时间少等优点，在临床上广泛开展。但TRI相关并发症也逐渐被临床医师所认识。

桡动脉闭塞（RAO）是最常见的并发症之一，其发生率为1%～10%。为了减少RAO的发生，2019年在《JACC：CardiovascularIntervention》杂志发布了《经桡动脉诊断性造影及介入的桡动脉闭塞预防最佳实践》国际共识。现梳理重点内容如下：

01

桡动脉闭塞发生率

前期研究显示，经桡动脉入路介入术后RAO的发生率在0.8%～33%，取决于评估桡动脉通畅性的时间和方法。

2016年一篇荟萃分析表明：1996～2015年31345例患者中，桡动脉闭塞（RAO）发生率在1%到33%。早期（24小时内）RAO发生率为7.7%。

RAO可发生在术后即刻（血栓形成），也可发生在几天后（动脉夹层、血管壁损伤、血瘀，以及内皮功能障碍）。

整体来说，RAO发生率随桡动脉穿刺后时间下降。在PROPHET研究中，术后即刻RAO发生率为12%，在28天时减半至7%。

02

桡动脉闭塞的检查方法

很多患者出院前并不评估是否存在RAO，即使评估桡动脉通畅情况，至少一半的术者也仅通过触诊来简单判断桡动脉是否闭塞。

需要注意的是，通过触诊判断RAO是不可靠的，掌弓动脉存在，可能会造成桡动脉没有闭塞的假象。

前期研究证实：临床上通常将桡动脉搏动消失描述为RAO，但桡动脉脉搏是桡动脉通畅性评估中特异性较差的指标，前期研究发现35%的RAO患者中仍可触及桡动脉搏动。

不仅如此，桡动脉脉搏消失发生率为4.4%，而血流消失发生率为10.5%。说明桡动脉脉搏消失并不等于RAO。

目前指南推荐指氧仪作为RAO首选检查方法，将指氧仪套在患者大拇指上，同时压住桡动脉和尺动脉，然后松开桡动脉，看血氧饱和度的变化。

超声是诊断RAO的金标准，通过超声诊断，RAO的发生率从5.6%提高至7.8%。

03

桡动脉闭塞的检查时间

早期（＜24小时）RAO发生率会比较高。1个月后大概10%～65%RAO患者的桡动脉会再通。

受损的内皮通过释放组织纤溶酶原激活物和尿激酶促进纤维蛋白溶解，引起RAO再通。所以RAO的发生率会随时间的延长而下降。

目前推荐分别在术后24小时或出院前进行1次早期评估，如果存在RAO，1个月后再进行晚期评估。

04

桡动脉闭塞危险因素

危险因素包括可修正和不可修正的危险因素。

05

预防桡动脉闭塞的关键策略

1）减小鞘管和导管的尺寸

数据表明鞘管直径增加，RAO发生率也随之上升。

因此，应根据患者特点及手术操作要求选择尽量小尺寸的桡动脉鞘管。避免对特别细小的桡动脉进行穿刺和置入过大的血管鞘，超声指导是一个比较好的预防办法。

研究发现6F薄壁鞘（外径2.45mm）不亚于5F鞘（外径2.28mm），但无鞘操作没有发现特别优势。

2）术中充分抗凝

绝大部分经桡动脉介入采用普通肝素抗凝，但是肝素的剂量术者间差异很大。

荟萃分析发现用「高剂量」肝素的RAO发生率（≥5000U或75U/kg）较「低剂量」肝素（＜5000U或不超过50U/kg）明显降低（可降低80%）。

但缺乏术后口服抗凝能否减少RAO的研究。

3）术后开放性止血

阻断桡动脉前向血流进行止血会导致血栓形成，是RAO的危险因素。「开放性」止血是指止血的同时保留桡动脉前向血流。

PROPHET研究随机分组观察了436位患者，通过采用开放性止血，急性期RAO从12%降至5%，晚期RAO从7%降至1.8%。同时，RACOMAP研究用平均动脉压指导充气囊压迫桡动脉止血，RAO从12%降至1.1%。

但是「开放性」止血比较麻烦，会导致护理人员工作量增加。

?开放性止血步骤

①拔出动脉鞘2～3cm。

②压迫器置于接近穿刺点近端皮肤2～3mm，充气后拔出动脉鞘。③略放气减压直至看到穿刺点少量出血。④重新旋紧或充气加压到刚好能止血的程度。⑤用反Barbeaus方法测试桡动脉是否开放。当压住尺动脉时，能看到指端动脉波形就证明桡动脉有前向血流。

4）预防性尺动脉压迫

压迫同侧尺动脉可增加桡动脉血流，同时尺动脉压迫更有利于指氧仪对桡动脉开放的监测。PROPHETII研究发现，开放性止血联合尺动脉压迫可以将急性RAO发生率（24小时）从4.3%降至1.0%，30天晚期RAO发生率从3.0%降至0.9%。

5）减少桡