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全科医学科大病历模板范文

一、一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人，需注明与患者关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

[简要概括患者就诊的主要症状或体征及持续时间，例如“反复咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重1周”]

三、现病史

患者于[具体时间]，无明显诱因（或明确诱因，如着凉、劳累等）下出现[主要症状]，初始症状表现为[详细描述初始症状特点，如咳嗽为干咳还是有痰，痰的颜色、量、质地等]，程度[轻/中/重]，[是否伴有其他伴随症状，如发热、胸痛、呼吸困难等]，未予特殊处理（或采取了何种处理措施，如自行服用药物，药物名称、剂量、疗效等）。

随着时间推移，症状逐渐[加重/缓解/无明显变化]，[具体描述病情变化情况，如咳嗽频率增加、咳痰量增多、喘息加重等]，于[具体时间]曾至[医院名称]就诊，行[相关检查项目，如血常规、胸部X线等]，检查结果为[具体检查结果]，诊断为[具体疾病名称]，给予[具体治疗方案，如药物治疗、住院治疗等]，治疗后症状[缓解情况，如部分缓解、完全缓解、无缓解等]。

此次于[具体时间]，上述症状再次出现（或加重），[详细描述此次症状特点与之前的异同，如咳嗽性质改变、新增其他症状等]，遂来我院就诊，门诊以[初步诊断疾病名称]收入我科。自起病以来，患者精神[好/一般/差]，食欲[正常/减退/亢进]，睡眠[好/差]，大小便[正常/异常，若异常需详细描述，如便秘、腹泻、尿频、尿急等]，体重[无明显变化/增加/减轻，具体数值]。

四、既往史

1.既往疾病史：患者既往[有/无]其他疾病史，如[列举曾患疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等]。若有，需详细描述疾病诊断时间、治疗情况及目前控制状态，例如“高血压病史10年，于[诊断时间]诊断，长期规律服用[降压药物名称]，血压控制在[具体血压范围]”。

2.传染病史：否认[常见传染病，如肝炎、结核、艾滋病等]病史。

3.预防接种史：按计划进行预防接种（或具体描述接种情况，如曾接种过乙肝疫苗、流感疫苗等）。

4.外伤手术史：[有/无]外伤手术史，若有，需详细描述手术时间、手术名称、手术原因及术后恢复情况，例如“[具体时间]因[疾病名称]行[手术名称]，术后恢复良好”。

5.输血史：[有/无]输血史，若有，需描述输血时间、原因、输血量及有无输血反应等。

6.过敏史：[有/无]药物、食物过敏史，若有，需明确过敏药物或食物名称及过敏表现，如“对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒等症状”。

五、个人史

1.出生及生长发育情况：出生于[具体出生地]，生长发育过程[正常/异常，若异常需详细描述]，[是否按时上学，学习成绩情况]。

2.生活习惯：

-饮食：平素饮食[规律/不规律]，以[饮食习惯，如清淡饮食、高脂饮食等]为主，每日饮食量[正常/较多/较少]。

-睡眠：睡眠[好/差]，每日睡眠时间约[X]小时。

-吸烟：[有/无]吸烟史，若有，需描述吸烟起始年龄、每日吸烟量、吸烟年限等，例如“吸烟20年，每日吸烟20支”。

-饮酒：[有/无]饮酒史，若有，需描述饮酒种类、饮酒量及饮酒频率等，例如“饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约100ml”。

3.职业与工作环境：从事[具体职业]工作[X]年，工作环境[良好/存在有害因素，如接触粉尘、化学物质等]，是否有防护措施[是/否]。

4.冶游史：[有/无]冶游史，若有，需详细描述相关情况。

六、婚姻史

[已婚/未婚/离异/丧偶]，配偶情况[健康/患有某种疾病，若患病需描述疾病名称]，夫妻关系[和睦/一般/不和睦]。育有[子/女][X]人，子女健康状况[良好/患有某种疾病，若患病需描述疾病名称]。

七、家族史

1.父母：父亲[健在/已故，若已故需说明死亡原因]，母亲[健在/已故，若已故需说明死亡原因]。父母[有/无]类似疾病史或遗传性疾病史，如高血压、糖尿病、肿瘤等。

2.兄弟姐妹：兄弟姐妹[X]人，健康状况[良好/部分患有某种疾病，若患病需分别描述疾病名称]。

3.家族中遗传倾向疾病：家族中[有/无]遗传性疾病史，如血友病、白化病等，若有，需详细描述遗传方式及家族中患病成员情况。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：[X]℃

-脉搏：[X]次/分

-呼吸：[X]次/分

-血压：[收缩压/舒张压]mmHg

2.一般情况

-发育：[正常/异常，若异常需描述具