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双侧肾上腺病变的诊断评估

摘要

目前在临床实践中，双侧肾上腺病变愈发常见。双侧肾上腺病变涵盖广泛的病理类型，其中多数可发生在单侧肾上腺病变中，但是各病理类型占比与单侧肾上腺疾病明显不同，同时需要考虑到由不同病因或病理类型导致的双侧肾上腺病变。本文围绕不同病理类型的双侧肾上腺病变，对其激素水平测定、影像学特征，以及遗传基因等方面进行综述，并提出双侧肾上腺病变的管理流程，旨在为临床实践提供参考。

双侧肾上腺病变在非肾上腺原因进行的胸腹影像学检查大量应用于临床后，越来越常见。其他发现模式包括针对肾上腺疾病以及恶性肿瘤分期和随访而进行影像学检查。欧洲内分泌学会肾上腺意外瘤指南中将“意外瘤”的大小切点定义为1cm，但考虑到临床中肾上腺形态的多样性，并非“瘤”所能完全覆盖，比如肾上腺增生伴结节、肾上腺炎症或癌转移等也需要纳入临床评估考虑的范围。因此，本文中所指双侧肾上腺病变涵盖增生、结节或更大的占位性病变。这些病变包括广泛的病理类型，多数与单侧肾上腺病变一致，但在大结节性肾上腺疾病、嗜铬细胞瘤、髓样脂肪瘤、浸润性疾病以及原发性和继发性恶性肿瘤等的发生构成上与单侧肾上腺病变明显不同。另外，需要考虑到双侧肾上腺病变分别由不同的病因或病理类型所导致；这需要独立分析每侧肾上腺病变以及相对个体化的激素检测和管理。本文重点针对双侧肾上腺病变相对于单侧病变的特征，这建立在熟悉和了解肾上腺病变或肾上腺意外瘤诊治流程的基础上，但限于篇幅不再重复常规肾上腺病变或肾上腺意外瘤诊治流程，可参阅相关指南或共识［1,2,3,4］。

双侧肾上腺病变的病因和遗传学

双侧肾上腺病变的病因及在临床中与单侧病变的不同考虑

双侧肾上腺病变涵盖广泛的病因和病理类型。与单侧肾上腺病变类似，双侧病变的病因构成与病变发现途径相关。如在评估恶性肿瘤分期时发现的双侧肾上腺病变，其为肿瘤转移侵犯的可能性更大。与单侧肾上腺病变相比，双侧病变在临床判断中需要更多注意以下情况：（1）双侧病变在功能和影像评估与单侧类似，需要考虑病变的良恶性以及评估球状带、束状带和髓质（少数需要评估网状带）分泌功能，因为原发性醛固酮增多症、库欣综合征（CS）以及嗜铬细胞瘤等都可能表现为双侧肾上腺病变［5,6］。但是，双侧肾上腺病变的病因病理可以是一致的，也可能是不同的，而且不同病因共存并不罕见，因此在影像和功能等临床判断上需要考虑到这一点。（2）促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性结节性肾上腺增生，这广义上包括先天性肾上腺皮质增生（CAH）、库欣病或异位ACTH分泌，以及罕见的糖皮质激素抵抗综合征。（3）双侧肾上腺病变的罕见非肿瘤性原因包括感染（如结核）、浸润性病变和肾上腺出血。（4）双侧肾上腺原发肿瘤性病变或增生性病变需要更多考虑基因和遗传学问题，尤其是双侧大结节性肾上腺皮质疾病（PBMAD）或双侧大结节性肾上腺增生（PBMAH）和双侧嗜铬细胞瘤。双侧肾上腺病变的原因总结于表1。

（二）双侧肾上腺病变的基因和遗传学考虑

多种遗传疾病可表现为双侧肾上腺病变，其中PBMAD和双侧嗜铬细胞瘤相对常见（表2）。种系基因突变可能导致合并多内分泌腺体或内分泌系统外疾病和表现，如与PBMAD关系密切的ARMC5和KDM1A基因突变可分别合并脑膜瘤和骨髓瘤。二、双侧肾上腺病变的发现和评估

（一）双侧肾上腺病变的临床发现途径

大多数情况下，双侧肾上腺病变是在进行无关肾上腺的胸部或腹部影像学检查时意外发现的，该发现模式符合肾上腺意外瘤的定义。约20%的肾上腺意外瘤是双侧病变［2］，并且随年龄增加，该比例会更高［3］。除意外发现外，双侧肾上腺病变可能在已知恶性肿瘤的分期或随访影像检查中发现。肾上腺激素紊乱患者行肾上腺影像检查是另一种发现双侧肾上腺病变的重要途径，也是内分泌科首诊时的重要发现途径。其他少见的情况包括有疑似内分泌多腺体疾病、涉及肾上腺的遗传家族史的家系筛查、罕见较大肾上腺占位导致腹部压迫症状等。

（二）激素状态评估

对意外发现的双侧肾上腺病变患者的评估应从临床症状和体征开始［4］。随后生化评估包括针对原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、明显的CS或轻度自主皮质醇过量分泌（MACS）的检查。

相关注意事项包括：（1）在临床或影像特征提示肾上腺皮质癌（ACC）的情况下，推荐检测性激素和类固醇前体，尤其是串联质谱法进行多激素谱分析［7］。（2）在疑似双侧肾上腺浸润性或转移性病变或出血的情况下，需要针对是否有肾上腺功能不全进行评估［8］。（3）所有高血压，尤其伴低钾血症的患者，应使用醛固酮/肾素比值筛查原发性醛固酮增多症。（4）当有1个病变不符合典型腺瘤特征时（即病灶密度10HU或不均质病变），应通过检测血或尿游离甲氧基肾上腺素类激素来评估是否存在嗜铬细胞瘤［4］。（5）双侧肾上腺病变的MACS比单侧病变更常见，在意外发现肾上腺病变的