诊断学第六篇 病历书写 第二章 病历书写格式及内容.pptxVIP

病历书写格式及内容;;重点难点;住院病历;1.住院病案首页

2.入院记录

3.病程记录

4.手术同意书

5.麻醉同意书

6.输血治疗知情同意书

7.特殊检查（特殊治疗）同意书;入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。;入院记录的内容包括：;4.既往史(pasthistory)

既往史是指病人过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.系统回顾(reviewofsystems)

系统回顾包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。

6.个人史(personalhistory)

个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。;7.婚姻史(maritalhistory)

婚姻史记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况等。

8.月经史(menstrualhistory)、生育史(childbearinghistory)

女性病人月经史应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。生育史应写明足月分娩数、早产数、流产或人流数、存活数，并记录计划生育措施。

9.家族史(familyhistory)

家族史记录家族人员健康状况，有无传染病史，遗传病史等。;10.体格检查;11.辅助检查;12.病历摘要;病程记录是指继入院记录之后，对病人病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病人的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病人及其近亲属告知的重要事项等。;（一）首次病程记录

首次病程记录是指病人入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

（二）日常病程记录

日常病程记录是指病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（三）上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师在查房时对病人病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。;（四）疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

（五）交（接）班记录

交（接）班记录是指病人经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病人病情及诊疗情况进行总结的记录。

（六）转科记录

转科记录是指病人住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。;（七）阶段小结

阶段小结是指病人住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。

（八）抢救记录

抢救记录是指病人病情危重，采取抢救措施时需做的记录。

（九）有创诊疗操作记录

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。;（十）会诊记录（含会诊意见）

会诊记录（含会诊意见）是指病人在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

（十一）术前小结

术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病人病情所作的总结。

（十二）术前讨论记录

术前讨论记录是指因病人病情较重或手术难度较大，手术前在科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。;（十三）麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对病人拟施麻醉进行风险评估的记录。

（十四）麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

（十五）手术记录

手术记录是指手