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尿酸肾病患者专科护理及治疗进展

1.概述

尿酸是人类嘌呤化合物分解和代谢的最终产物，其稳态取决于产生和排泄是否平衡，若尿酸合成过多或排泄障碍均可引起高尿酸血症，当高尿酸血症出现时，尿酸沉积于肾脏所产生的病变即为尿酸肾病。随着人类生活水平的改善，人们饮食结构也在发生着变化，高蛋白和高嘌呤食物的不断摄入，使得高尿酸血症的发生率持续增加。人体每日生成及排泄的尿酸有600～700mg，其中2/3通过肾脏排泄。血尿酸的正常范围为：男性180～420μmol/L，女性120～360μmol/L。尿酸性肾病主要分3类：急性高尿酸肾病、慢性高尿酸肾病、尿酸性肾结石。

（1）病因及流行病学：高尿酸血症常常伴随着肾脏疾病，现在已成为发病的独立危险因素。在西方国家的发病率平均为15%左右，我国发病率约为10%，且近年发病率有增高的趋势。

（2）病理。

1）急性高尿酸肾病集合管和输尿管可见大量尿酸盐结晶沉积，管腔堵塞、梗阻，无间质纤维化和痛风结节。

2）慢性高尿酸肾病肾间质内尿酸钠结晶沉积，结晶周围有巨噬细胞包绕。

3）尿酸性肾结石尿酸在集合管析出，形成结石。尿酸结石显微镜下成针状或六角形橘红色结晶。

（3）临床表现。

1）急性高尿酸肾病：在短时间内生成大量尿酸，远远超出原尿中滤过的正常水平，导致尿酸结晶大量析出，阻塞肾小管，引起急性少尿型肾损伤，几乎全部见于恶性肿瘤患者化疗的1～2天。常见的临床症状有恶心、呕吐、嗜睡、抽搐等。若输尿管有大量的尿酸盐结晶，会引起腹痛、腰痛、少尿或无尿，继之出现水肿和心力衰竭症状。部分典型的患者还会伴有溶瘤综合征：乳酸酸中毒、高磷血症、氮质血症、高尿酸血症、高钾血症。

2）慢性高尿酸肾病：通常表现为慢性肾衰竭，合并痛风和尿酸结石，高血压常见。体检可发现痛风石和痛风的关节损害。

3）尿酸性肾结石：可有血尿，结石大者可引起肾绞痛及肉眼血尿。大的结石可致尿路梗阻、尿液不畅、尿路感染。

（4）诊断要点。

1）男性患者有小至中等量的蛋白尿伴镜下血尿或肉眼血尿、高血压、水肿、低比重尿伴发关节炎症状。

2）尿液pH＜6.0，血尿酸＞390μmol/L，尿尿酸排出量＞4.17mmol/L。

3）肾脏病和关节炎并存或肾脏病前后出现关节炎者。肾活检为肾间质-肾小管病变，在肾小管内找到尿酸盐结晶可确诊。

4）患者有反复的痛风发作，病理可见肾小管间质受损，体检时可发现痛风石和痛风的关节损害等。痛风患者如出现一侧腰疼痛或血尿时应高度警惕尿酸结石。

（5）治疗：尿酸肾病防治的重要措施是控制高尿酸血症。值得特别强调的是，尿酸性肾病的非药物治疗，包括生活方式的改变和饮食控制，是长期治疗的基础和重要环节。

1）急性高尿酸肾病：主要以预防为主，发病后若及时治疗，预后较好。口服药物首选别嘌呤醇；机体充分水化，心肾功能正常的患者每日需要补液4000～5000mL；碱化尿液，以防止尿酸结晶形成；另外，必要时还可进行血液透析治疗。

2）慢性高尿酸肾病：主要是降尿酸治疗，慢性肾脏病合并高尿酸血症和痛风时，按痛风原则进行治疗。对于无症状的高尿酸血症，是否需要治疗，血尿酸应控制在什么范围，尚无统一的意见。

3）尿酸性肾结石：减少尿酸生成，同时提高尿中尿酸的溶解度，预防新结石形成，促进已形成结石排出。

2.护理

（1）护理问题。

1）舒适的改变：腰部和痛风性关节疼痛与尿酸结晶、沉积在体内引起结石、炎性反应有关。

2）焦虑：与疾病反复发作有关。

3）疾病相关知识缺乏：与不当生活方式有关。

（2）护理目标。

1）患者关节疼痛缓解或消失，舒适感提高。

2）患者焦虑缓解，能积极面对配合治疗。

3）患者能掌握自我护理相关知识。

（3）护理措施。

1）舒适的改变。

休息与活动：痛风发作急性期应绝对卧床休息，抬高受累关节处肢体，避免患处受压及活动，以减轻疼痛。

饮食护理：①患者应长期限制食物嘌呤摄入量，禁食高嘌呤食物，如动物内脏、啤酒、浓肉汁、肉汤、蘑菇、干贝等，避免进食过多肉食。急性期应进食低嘌呤食物，每天摄取量应小于100～150mg，可选用的食物有精白米、玉米、馒头、茄子、萝卜、各种鲜奶等。缓解期可适当增加嘌呤摄入量。同时不食辛辣刺激食物。②多饮水：每日饮水2000～4000mL，使尿量维持在2000mL以上，以防止尿酸盐结晶形成及沉积。③控制总热量和蛋白质摄入量，蛋白质含量不超过1.0g/（kg·d）。④鼓励多进食碱性食品，如新鲜蔬菜、水果和其他富含维生素的食物。⑤避免饮酒。

疼痛的护理：由于尿酸盐结晶、沉积于关节腔，常引起受累关节红肿、针刺样疼痛，结石发作时若疼痛难忍，可遵医嘱给予止痛药，并注意观察用药效果。可对受累关节予以冰六合丹或33%硫酸镁外敷，还可配合远红外线局部照射；对腕部、肘部关节受累可用夹板固定减少活动，以减轻疼痛。同时要注意患处皮肤有无破溃，保持皮肤清洁，以