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应用探索

基于医疗保障疾病诊断相关数据的大数据分析决策管理系统设计

唐夏 李昊昱 顾宇峰 母玉清 胥志亮

【摘 要】随着信息技术的飞速发展，大数据已经成为推动各行各业变革的重要力量。在医疗保障领域，疾病诊断相

关数据（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）作为医疗大数据的重要组成部分，在提升医疗服务质量、促进资源高效配置以

及显著降低医疗成本等方面具有重要意义。如何有效地利用这些数据为医疗保障决策管理提供支持，成为当前亟待解决的

重要问题。本文旨在探讨基于医疗保障疾病诊断相关数据的大数据分析决策管理系统的设计与实现，以期为医疗保障领域

的智能化、精细化管理提供新的思路和方法。

【关键词】医疗保障；大数据分析；决策管理系统；数据质量；数据应用

引言多年实践，美国的DRG系统已经相当成熟，对医疗成本控制

医疗保障作为社会保障体系的核心构成，医保事业对精和质量提升起到了显著作用。欧洲国家也纷纷效仿，并根据

细化发展的需求愈加强烈，其重要性不言而喻，直接关系到自身国情对DRG系统进行了本地化改进。

每个人的生命健康与社会的和谐稳定[1]。传统的医疗保障管在国内，DRG的推广和应用正处于加速阶段。2017年，

理方式已难以适应当前复杂多变的医疗环境，处理效率低下国家卫生健康委员会启动了全国DRG付费试点工作，旨在探

且易出错，无法为政策的科学制定与精准调整提供坚实的数索并逐步推广DRG支付方式。经过几年的试点和经验积累，

据基础。大数据技术的融入为医疗保障事业注入了新的活力，目前国内已经形成了一套较为完善的DRG体系，覆盖范围逐

通过深入挖掘与分析疾病诊断相关数据，可以洞察不同疾病、步扩大。然而，由于国内医疗机构数量庞大、地区发展不平衡，

地区及医疗机构间的诊疗成本与服务质量差异，为医疗保险DRG的全面推广仍面临诸多挑战。例如，数据标准化程度不足、

支付政策的精细化制定提供数据支持。信息系统建设滞后、医务人员培训不到位等问题，都在一定

程度上影响了DRG的实施效果。

一、系统设计背景基于以上角度来看，DRG系统的实施对医院管理提出

为积极响应国家深化医疗保障制度改革的战略部署，遵了新的要求。首先，医院需要建立完善的病案管理和信息系

循“十四五”期间医院信息化建设的总体要求，本系统以提统，确保数据的准确性和完整性。其次，医院需要加强临床

升医保支付精细化管理为出发点，实施“总额控制下的DRG路径管理，通过标准化诊疗流程来提高医疗服务质量，降低

支付结算系统”新模式。该系统以国家医疗保障局最新发布医疗成本[2]。此外，医院还需注重医务人员的培训，使其熟

的CHS-DRG分组规则为基础，结合当地DRG病组付费政策悉DRG相关知识和操作流程，以便更好地适应新的支付模式。

要求，设计了一套以预算管理为核心的DRG病组付费信息系

统。在构建过程中，全面考虑了医疗机构的服务能力、服务三、大数据决策管理系统设计

质量、参保人员负担及基金收支状况，并对近三年的基本医（一）系统总体架构

疗保险历史运行数据进行了深入分析，以确保制定出合理科按病组分值付费系统的建设，以现有国家各项标准为依据，

学的DRG基础病组和病组付费分值规则，最终目标是建设一参考政务信息化架构体系要求，进行系统总体架构的设计。整

套支撑医疗机构支付结算方式改革的运营管理决策支持系统。个信息系统在架构体系上，按照“五层”划分设计了整体架构。