基础护理技术：医疗与护理文件的书写PPT教学课件.pptx

基础护理技术

同济大学出版社;;;;医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料。医疗与护理文件记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工;作的重要组成部分。为了保证文件的原始性、正确性和完整性，医疗与护理文件记录的书写必须规范，并要妥善保管。目前，全国各医院医疗与护理文件记录的方式不尽相同，但遵循的原则是一致的。;;医疗与护理文件在临床上具有重要意义，其书写应符合要求，并妥善管理。

一、书写的意义

护资考点提示：医疗和护理文件的重要性。

1.提供医疗、护理、教学与科研资料

医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程，是临床工作的;原始记录，是医护人员进行治疗与护理的依据，为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要资料。

2.提供法律依据

医疗与护理文件是法律认可的证据性文件，可作为医疗纠纷、人身伤害事故、保险索赔、遗嘱和伤情查验的证明。因此，及时、准确、;;时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，获取最新资料。

2.准确

准确是指文件的内容必须真实、无误，尤其对患者的主诉和行为应进行客观的描述，不应是护士的主观解释和有偏见的资料，记录者必;;;三、医疗与护理文件的保管要求

护资考点提示：住院病历的保管要求及排列顺序。

1.保管要求

1）门诊病历

门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等，可由医院保管或由患者自己保管。

2）住院病历;住院病历包括首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。

（1）住院期间病历：放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处；患者及其家属未经医生、护士同意不得翻阅，不得擅自携带出病区；病历应保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。;（2）出院和死亡后的病历：整理后交医院病案室，按卫生行政部门规定的保存期限保管。

2.病历排列顺序

根据卫计委于2013年修订公布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，病历的排列顺序如下（表18-1）。;表18-1病历排列顺序;;;和各项目的记录方法。

2.评估

（1）评估患者的生命体征和体重。

（2）评估患者的过敏史。

（3）评估患者的液体出入量。

3.计划

1）环境准备

病室环境安静、整洁。;;;;;③体温低于35℃时，为体温不升，则用蓝笔在35℃线上画一蓝点“●”，并在蓝点处向下画箭头“↓”表示，长度不超过两小格，再与相邻体温相连。

④若患者因拒绝测量、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃的横线之间用红色水笔在相应的时间纵格内填写“拒测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温曲线断开不连。

⑤若患者的体温与前次体温数值差异较大或与病情不符，应重新测量，确定无误后在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”，以示核实过。;;笔画直线填满；脉搏短绌消失后只绘制脉搏。

3）底栏的填写方法与要求

用蓝色或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位。

（1）呼吸：呼吸单位为“次/min”，呼吸次数用蓝笔记录，相邻的两次呼吸次数要上下错开书写，每页首记呼吸从下开始写。

（2）大便次数：每24h记录1次，记前一日;的大便次数，如未解大便记“0”，解大便一次记“1”，大便失禁以符号“※”表示，灌肠以“E”表示，例如，“0/E”表示灌肠后无大便；“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示灌肠前自行排便1次、灌肠后又排便2次。

（3）出入液量：单位为“mL”，应当按医嘱记录前一日24h统计数字。分子为出量，分母为入量（也有的体温单中入量和出量分栏记录，则遵医嘱或护理常规将24h总摄入量和总出量分别填写在相应栏内）。

（4）尿量：单位为“mL”，每24h记录1次，记前一日的尿液总量，小;便失禁用““*”表示；导尿以“Ｃ”表示，如“1500/C”表示导尿患者排尿1500mL（也有的体温单把24h尿量记入“总出量”栏内，小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示）。

（5）血压：单位为“mmHg”，记录采用分数式，即收缩压/舒张压，次数按护理常规或医嘱进行，对新入院患者应测量血压并记录，住院患者每周至少记录一次。在1天内连续测量血压时，则应记录在相;;知识拓展;;;;知识拓展;有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行1次，如“心痛定10mg舌下含服st”。有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查等。

3）备用医嘱

（1）长期备用医嘱（prn）的有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制，如哌替啶50mgimq6hprn