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医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案

为深入贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规规定，强化医疗质量管理，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局决定在全国开展为期1年的医疗质量安全专项整治行动，特制定本方案。

一、总体要求深入开展专项整治行动，压实医疗机构主体责任，堵塞风险漏洞，完善医疗机构内部质量安全管理体系和自我管理机制，有效提升医疗质量管理水平，加大监管工作力度，强化医疗质量安全隐患排查和问题整改，在全行业进一步树立质量安全意识，切实保障患者安全，有力改善人民群众就医体验。

二、整治范围全国二级以上医疗机构(含医院、专业公共卫生机构，以下简称医疗机构)。三、整治内容

（一）医疗质量管理组织体系不健全问题。重点整治医疗机构主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责，未成立由其担任主任的医疗质量管理委员会；未指定或者成立专门部门具体负责日常医疗质量管理的问题；各业务科室质量管理制度不健全，未指定专人负责科室日常医疗质量管理等医疗机构院、科两级医疗质量安全管理组织体系不健全的问题。

（二）医疗质量安全管理制度不完善问题。重点整治医疗机构未严格按照法律法规及有关规定要求，建立健全本机构质量安全管理制度，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度的问题；重点整治未落实《手术质量安全提升行动方案》等有关要求，建立健全手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理、医疗机构内部督查等有关制度的问题。

（三）医疗质量安全工作机制落实不到位问题。重点整治医疗机构未形成医疗质量安全工作管理闭环，未建立并落实定期督导、考核、通报、反馈机制，主要负责人未按照要求定期召开会议研究部署医疗质量安全工作等问题；未落实“以质为先”的绩效管理理念，未建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，未将医疗质量指标情况作为科室综合目标考核和绩效分配依据等问题。

（四）医疗安全风险防范和应急处置机制不健全问题。重点整治医疗机构患者安全意识不强、医疗安全风险识别防范和应对能力不足，未坚持“预防为主、关口前移”理念，医疗质量(安全)不良事件报告机制不健全、落实不到位，未督促引导医务人员主动报告不良事件，未及时对不良事件进行分析、开展系统性改进工作、建立健全应急处置预案等问题。

（五）科室质量安全管理制度落实不到位问题。重点整治科室及医务人员首诊负责制度落实不到位，推诿拒诊患者、延误急危患者抢救的问题；三级查房制度落实不到位，未按规定时间、频次查房，未对四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房的问题；术前评估、麻醉评估、术前讨论、手术安全核查和围手术期管理等制度落实不到位，值班和交接班制度落实不到位，安排值班力量不足、值班人员擅离职守，影响患者安全的问题。（六）医疗文书书写、管理不规范问题。重点整治医疗机构病历质量控制制度不健全，日常管理不到位，病历书写不及时、不完整、不规范的问题，电子病历复制粘贴导致记录错误的问题，伪造篡改病历问题，以及未经亲自诊查开具医学证明文件等医疗文书问题。

（七）医院感染管理不到位问题。

重点整治未落实医疗机构院感管理制度规范，违反无菌操作技术规范和隔离技术规范，违规重复使用一次性医疗器械，发生医院感染暴发事件未按规定报告等问题。

（八）泄露患者隐私问题。重点整治医疗机构对患者隐私保护重视程度不够、管理制度不健全，日常教育监督和管理不到位的问题；医务人员法律意识淡漠，违规留存、拍摄、复制、传播患者影像资料、病历信息的问题；诊室、病房、更衣室、手术室、检查室等重点场所隐私保护机制不健全，巡视检查不到位，泄露患者隐私的问题。

（九）电子病历系统管理不到位问题。重点整治医疗机构电子病历系统管理制度不健全，信息查阅权限授予管理机制不完善，导致无关人员随意查阅患者病历信息的问题；医务人员对电子病历系统登录秘钥、口令管理不到位，随意授权他人使用，影响医疗质量安全和患者隐私安全的问题。

（十）医德医风建设管理不到位问题。重点整治医疗机构医德医风建设管理和培训教育不到位，对医务人员医德医风方面苗头性、倾向性问题失察失管，对线索举报、群众反映问题处置不力的问题。

四、工作安排

（一）启动阶段(2025年6月)。国家卫生健康委会同国家中医药局、国家疾控局印发工作方案，对专项整治行动进行动员部署。各省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团结合实际，做好辖区内专项整治行动的动员部署。

（二）自查自纠阶段(2025年7月—9月)。医疗机构对照整治内容，组织全面开展自查自纠，对自查发现的问题进行研究梳理，建立问题台账，分析问题成因，提出改进措施，明确责任部门，抓好问题整改。

（三）集中整治阶段(2025年10月