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股骨颈骨折护理记录范文

[记录时间][星期][天气]

患者基本信息：姓名[患者姓名]，性别[具体性别]，年龄[X]岁，因“不慎摔倒致右髋部疼痛、活动受限[X]小时”入院。入院诊断为右股骨颈骨折。

一、入院时护理评估

患者平车推入病房，神志清楚，痛苦面容，右髋部肿胀明显，有压痛及纵向叩击痛，右下肢呈外旋、短缩畸形，活动受限。生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。既往有高血压病史5年，血压控制尚可，否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，无药物过敏史。实验室检查：血常规、凝血功能基本正常，肝肾功能、电解质大致正常。心电图提示窦性心律，大致正常心电图。

二、护理措施及实施情况

1.心理护理：患者因突然受伤，对疾病的预后存在担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。责任护士主动与患者沟通，向其介绍股骨颈骨折的治疗方法、护理要点及康复过程，列举成功康复案例，增强患者战胜疾病的信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过心理护理，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗和护理。

2.体位护理：患者入院后给予平卧位，保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，在双下肢之间放置软枕，防止患肢内收、外旋。每2小时协助患者轴向翻身一次，翻身时保持脊柱在一条直线上，避免髋关节内收、外旋及屈曲动作，防止骨折移位。在翻身过程中，注意观察患者的面色、表情及疼痛反应，询问患者有无不适。

3.疼痛护理：评估患者疼痛的程度、性质、部位及持续时间，采用数字评分法（NRS）进行评分，患者疼痛评分为7分。遵医嘱给予止痛药物治疗，如布洛芬缓释胶囊口服，同时采取物理止痛方法，如在骨折部位周围放置冰袋冷敷，以减轻局部肿胀和疼痛。在用药后30分钟再次评估患者疼痛情况，疼痛评分降至3分。告知患者疼痛减轻后不要随意移动患肢，避免因活动导致疼痛加重。

4.饮食护理：根据患者的病情和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，以促进骨折愈合。同时，指导患者多饮水，每日饮水量在1500-2000ml，以预防泌尿系统感染和结石的发生。观察患者的饮食情况，患者食欲尚可，能够按照饮食计划进食。

5.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定时为患者擦身、更换床单和衣物。由于患者需长期卧床，易发生压疮，故使用气垫床，在骨隆突处如骶尾部、足跟部等放置减压贴。每2小时观察皮肤情况一次，重点观察受压部位皮肤有无发红、破损等。目前患者皮肤状况良好，未出现压疮迹象。

6.并发症的预防及护理

-肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2-3小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出。指导患者进行吹气球等呼吸功能锻炼，以增加肺活量。观察患者的呼吸情况，呼吸平稳，未出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

-泌尿系统感染：做好会阴部护理，每日用温水清洗会阴部2次，保持会阴部清洁干燥。鼓励患者多饮水，以达到自然冲洗尿道的目的。观察患者尿液的颜色、量及性质，尿液澄清，无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染症状。

-下肢深静脉血栓形成：指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌等长收缩、踝关节背伸和跖屈运动等，每小时练习5-10分钟，以促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射，以预防下肢深静脉血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮温变化等，目前患者双下肢无明显肿胀，皮肤温度正常，未出现下肢深静脉血栓形成的迹象。

三、病情观察

1.生命体征观察：密切观察患者的生命体征变化，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。患者体温波动在36.2-37.0℃之间，脉搏在78-86次/分之间，呼吸在18-22次/分之间，血压在120-135/75-85mmHg之间，生命体征平稳。

2.伤口观察：患者于入院后第3天在腰硬联合麻醉下行右股骨颈骨折空心钉内固定术，术后返回病房。妥善固定伤口引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量及性质。术后第1天，引流液为血性，量约150ml，术后第2天，引流液颜色变淡，量约80ml，术后第3天，引流液量约30ml，遂拔除引流管。观察伤口有无渗血、渗液，伤口敷料清洁干燥，无红肿、压痛等感染迹象。

3.患肢血运及感觉观察：密切观察患肢的血运及感觉情况，包括皮肤颜色、温度、足背动脉搏动及脚趾的感觉和活动等。术后患肢皮肤颜色红润，温度正常，足背动脉搏动良好，脚趾感觉及活动正常。告知患者若出现患肢疼痛加剧、皮肤苍白或发绀、足背动脉搏动减弱等异常情况，应及时告知医护人员。

四、康复训练指导

1.术后早期康复训练：术后第1天，指导患者进行股四头肌等长收缩训练和踝关节背伸、跖屈运动，每组10-15次，每日进行3-4组。通过肌肉收