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老中医药专家学术经验继承工作医案记录（大便难解）

（师□√??独立□）

患者姓名：钟妙丽???性别：女???出生日期：1968.4

就诊日期：202*.11.11?????初诊√、复诊??发病节气：立冬后3天

主诉：大便难解1年?

现病史：1年前无明显诱因出现大便难解，4-5日一次，质干，伴肛门坠胀感，伴腹胀，无腹痛，无便血，无黑便、粘液便，无肛门肿物脱出。上述症状反复发作，口服芦荟软胶囊后未缓解。今为求系统诊治于我院求诊，由门诊以便秘收入院。

既往史:否认肝炎史、肺结核史、伤寒史等传染病史；否认冠心病史、高血压病史、糖尿病史；否认外伤史、手术史、输血史；预防接种史不详。

过敏史：无

体格检查：（膀胱截石位）视诊：肛门居中无畸形；指诊：未扪及异常包块，指套退出无血染。直肠镜检查：未见明显异常。

实验室检查：暂缺。

辅助检查：肠镜提示：大肠黑变病。排便照影提示：直肠中度前突

中医诊断：便秘

证候诊断：气秘证

西医诊断：便秘

治??法：中医综合治疗

心得体会：中医认为便秘—症虽发生在大肠，但与脏腑经络，气血津液，精神情志皆有密切关系，是人体阴阳、脏腑、气血、情志失调的一种局部表现。如《济生方·秘结论治》说：“素问云：大肠者，传导之官，变化出焉。平居之人，五脏之气，贵乎平顺，阴阳二气，贵乎不偏，然后精液流通，肠胃益润，则传送如经矣。摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患。夫五秘者，风秘、气秘、温秘、寒秘、热秘是也。”

签名：

202*年11月11日

指导老师评语（不少于100字）：

**教授指出：便秘详细了解病史，包括有关便秘的症状及病程，胃肠道症状，伴随症状和疾病，以及用药情况。要注意有无报警症状（如便血，消瘦，发热，黑便，腹痛等）；便秘症状的特点（便次，便意，是否困难或不畅以及粪便想性状）；和病因有关的病史，如肠道解剖结构异常或系统疾病，及药物因素引起的便秘；精神及心理状态及社会因素。

签名：

202*年11月13日

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