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呼吸内科护理查房

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴喘息20余年，加重1周”入院。患者20余年前开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续3个月以上，多于冬春季节发作，未系统诊治。近5年来逐渐出现活动后喘息，休息后可缓解。1周前因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，喘息明显，活动耐力下降，伴发热，体温最高达38.5℃，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。

入院查体：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。C反应蛋白56mg/L，降钙素原0.3ng/ml。胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在囊状透亮区，双下肺可见斑片状渗出影。肺功能示：FEV?/FVC为50%，FEV?占预计值百分比为45%。动脉血气分析：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg。

诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.高血压病2级，中危。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者既往咳嗽、咳痰、喘息的发作情况，治疗经过及效果。了解患者的吸烟史、职业史、过敏史等。患者有长期吸烟史，且有慢性咳嗽、咳痰病史多年，此次因受凉诱发病情加重。

（二）身体状况

1.生命体征：体温升高，提示可能存在感染；呼吸急促、心率增快与患者喘息、缺氧有关。

2.呼吸系统：桶状胸、呼吸运动减弱、触觉语颤减弱、叩诊过清音等提示肺气肿改变；双肺可闻及哮鸣音及湿啰音，提示存在气道痉挛及肺部感染。

3.循环系统：心率增快可能是由于缺氧、感染等因素引起，目前心脏听诊未发现明显异常。

4.其他：患者口唇发绀，提示存在缺氧；双下肢无水肿，暂不考虑右心衰竭。

（三）心理-社会状况

患者因病情反复发作，且此次症状加重，活动耐力下降，生活质量受到影响，表现出焦虑、烦躁情绪。患者家属对疾病的了解程度有限，对治疗和护理的配合度有待提高。

（四）辅助检查

血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白及降钙素原升高，支持感染的诊断。胸部CT显示肺部存在肺气肿及肺部感染的表现。肺功能检查提示患者存在重度阻塞性通气功能障碍。动脉血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭。

三、护理诊断

1.气体交换受损：与气道痉挛、通气功能障碍、肺换气功能受损有关。依据为患者喘息、呼吸急促、口唇发绀，动脉血气分析示PaO?降低、PaCO?升高。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。表现为咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓痰，不易咳出。

3.体温过高：与肺部感染有关。患者体温最高达38.5℃。

4.活动无耐力：与缺氧、呼吸困难、身体虚弱有关。患者活动后喘息明显，活动耐力下降。

5.焦虑：与病情反复发作、担心疾病预后有关。患者表现出焦虑、烦躁情绪。

6.知识缺乏：缺乏慢性阻塞性肺疾病的防治知识。患者及家属对疾病的了解程度有限。

四、护理目标

1.患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率、节律恢复正常，动脉血气分析指标改善。

2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

3.患者体温恢复正常。

4.患者活动耐力逐渐增加，能够进行日常生活活动。

5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属了解慢性阻塞性肺疾病的防治知识，掌握正确的自我护理方法。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

1.休息与体位：让患者绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

2.氧疗护理：给予持续低流量吸氧（1-2L/min），以改善缺氧症状。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，定期复查动脉血气分析，根据血气结果调整氧流量。

3.病情观察：严密监测生命体征，尤其是呼吸和心率的变化。观察患者的意识状态、精神状态，如出现烦躁不安、嗜睡等症状，提示可能出现肺性脑病，应及时报告医生处理。

4.用药护理：遵医嘱给予支气管舒张剂、糖皮质激素等药物，以缓解气道痉挛，改善通气功能。注意观察药物的疗效及不良反应，如使用β?受体激动剂时，要注意观察患者有无心悸、手抖等不良反应。

（二）清