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老年认知障碍患者多学科团队服务规范

1范围

本文件规定了老年认知障碍患者多学科团队服务的基本要求、服务内容、服务流程，描述了质量控制与改进的方法。

本文件适用于为老年认知障碍患者提供生物、心理、社会多层面服务的医疗机构。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/Z40847-2021认知康复训练系统通用技术条件

3术语和定义

3.1认知障碍cognitiveimpairment

因大脑功能受损而导致记忆、思维、判断、语言、学习或执行能力等认知领域功能不同程度减退的综合征，多见于老年人。

3.2多学科团队interdisciplinaryteam

通常指在疾病的管理中，针对患者病理、心理和社会环境等问题及其影响因素，基于“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组成由本专业医生、其他相关专业医生、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、个案管理师、社会工作者、照料者、患者本人和家属等构成的团队，对患者实施综合性的功能评估和医疗、康复及护理服务。

3.3个案管理师casemanager

多学科团队中的一员，负责全面追踪患者的管理，如按照疾病的临床管理路径，协调安排各项化验，参与病情评估，配合患者的需要，组织多学科联合诊疗，并监控及管理治疗计划的执行；患者离院后，个案管理师负责患者的督导、随访和复诊等。

3.4共病comorbidity

2种以上慢性疾病或老年综合征/老年问题共存于一个个体，包括并发症和合并症。

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3.5多重用药polypharmacy

一个患者同时使用5种及以上的药品（包括中草药和保健品）的现象。

4基本要求

4.1老年认知障碍患者接受多学科团队服务应该建立在老年综合评估的基础上，存在：共病；多重用药；抑郁、焦虑、睡眠障碍、精神行为异常等情绪、心理或精神问题；社会支持不良中的一种或多种情况。

4.2多学科团队成员应具备相应资质，应为中级以上职称技术人员。

4.2.1多学科团队应包含各专业必须角色，人员经过培训，队伍宜稳定。老年认知障碍多学科团队应由个案管理师、老年医学医生、神经病学医生、精神病学医生、心理医生、护士、临床药师、康复理疗师、认知训练师、社会工作者、营养师、患者、照料者、家属等共同或其中一部分成员构成。

4.2.2团队成员相对固定，应接受过包含但不限于老年医学、认知障碍和多学科团队课程的培训。

4.3提供服务的医疗机构应学科建制齐全，至少有老年医学、神经病学、精神病学、护理学、临床药学、康复医学、社会工作者和临床营养等专业的从业人员。

4.3.1医院和科室应具有的多学科协作管理制度和清晰、规范的服务流程（见图1）。

4.3.2多学科团队应具有完整的服务模式和工作机制，保持沟通顺畅和工作效率。

4.3.3启动老年认知障碍患者多学科团队服务后，应遵守一定的流程和服务标准进行评估和制定干预计划、实施和再评估。

4.3.4多学科团队服务的场所包括门诊、病房、社区、养老照护中心、家庭。

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老年认知障碍患者

老年综合评估：医学评估、神经心理评估、生活能力和社会支持评估等

个案管理师

符合纳入标准，多学科团队服务模式不符合纳入标准者，常规诊疗模式

再评估

再评估

多学科团队部分或全部成员

分别对老年认知障碍患者进行问询、查体和访谈，必要时联系家属或照护

多学科会议，进行讨论，达成共识,制定诊疗计划

多学科团队成员分工协作对老年认知障碍患者按照诊疗计划进行干预

图1老年认知障碍患者多学科团队服务流程图

5服务模式和工作机制

5.1根据患者病情的需要，应适当增加或减少其他多学科团队成员。

5.2应根据患者存在的主要问题来确定多学科团队的发起者和决策者，由其负责组织团队成员对患者进行诊断与评估、召开小组会议、整合问题、协调团队内各治疗单元的关系，以及合理安排患者治疗计划。会议纪要格式详见附录B，会议纪要可入病历等档案资料。

5.3沟通方式应灵活，除了现场小组会议外，可采用电话、微信、邮件等，记录重要的进展或变化。团队成员之间应有效快速地沟通、培养较强的执行合作能力，需要互相尊重、目标一致。

5.4对纳入多学科协作服务的老年认知障碍患者应定期进行阶段性评估，如果情况有变随时再次评估，召开多学科会议，确定继续接受或退出多学科团队服务。

6服务内容及要求

6.1评估

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6.1.1应对老年认知障碍患者进行一般人口学资料和诊疗所需信息的采集。

6.1.2应对患者进行老年综合评