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护理文件书写规范试题及参考答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.新入院患者首次护理记录应在入院后多久内完成？

A.1小时

B.2小时

C.3小时

D.4小时

2.体温单中，口腔温度38.5℃的正确绘制符号是？

A.蓝“●”

B.蓝“○”

C.红“●”

D.红“○”

3.执行临时医嘱时，护士需在医嘱单上签署的内容不包括？

A.执行时间

B.执行护士姓名

C.核对护士姓名

D.患者签名

4.护理记录中，“患者主诉夜间睡眠差”的规范记录应为？

A.“患者诉夜间未睡好”

B.“患者主诉23:00-05:00间断入睡，总睡眠约2小时”

C.“患者称睡眠不好”

D.“患者自述睡眠质量差”

5.手术护理记录中，器械、敷料清点单应在何时完成？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.关闭体腔前、后及缝合皮肤前

D.患者出手术室前

6.电子护理病历修改时，正确的操作是？

A.直接覆盖原内容

B.在原内容后添加修改内容并标注修改人

C.经上级护士授权后，保留原记录并标注修改时间、修改人及修改原因

D.删除错误内容后重新录入

7.病危患者护理记录的书写频率应为？

A.每小时1次

B.每2小时1次

C.根据病情变化随时记录

D.每日4次

8.体温单中，大便次数记录为“3/E”表示？

A.3天未解大便

B.灌肠后解大便3次

C.自行解大便3次

D.人工取便后解大便3次

9.护理记录中，“患者注射青霉素后未出现不良反应”的规范记录应为？

A.“青霉素皮试（-），肌注后无不适”

B.“青霉素已注射”

C.“患者无异常”

D.“青霉素注射后观察30分钟，未诉瘙痒、皮疹、呼吸困难”

10.出院护理记录中，健康指导内容应不包括？

A.用药方法及注意事项

B.饮食、活动指导

C.患者住院费用明细

D.复诊时间及指征

二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.护理文件书写的基本要求包括？

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用医学术语

D.上级护士可代下级护士签名

2.体温单需记录的内容包括？

A.体温、脉搏、呼吸曲线

B.血压、体重

C.大便次数、出入量

D.手术日期、过敏史

3.医嘱处理的原则包括？

A.先执行临时医嘱，后执行长期医嘱

B.对有疑问的医嘱需核实后再执行

C.抢救时可执行口头医嘱，但需复述确认并补记

D.取消医嘱时在原医嘱上标注“取消”并签名

4.护理记录单（PIO模式）中“O”部分应记录的内容包括？

A.护理措施的实施情况

B.患者对措施的反应

C.病情变化的结果

D.下一步护理计划

5.手术护理记录应包括的内容有？

A.患者一般信息及手术名称

B.术中用药、输血情况

C.器械、敷料清点结果

D.患者出室时的生命体征

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.护理文件书写错误时，可用修正液覆盖后重新书写。（）

2.患者意识状态记录为“嗜睡”时，需描述唤醒方式及反应程度。（）

3.体温单中，物理降温后30分钟需重测体温并绘制在降温前体温符号上方，用红圈表示。（）

4.长期医嘱执行后，只需在执行时间栏签署执行护士姓名，无需标注具体时间。（）

5.死亡患者的护理记录应在死亡后6小时内完成，记录内容包括抢救过程、死亡时间及家属反应。（）

四、简答题（每题8分，共24分）

1.简述护理记录中“病情变化”的记录要点。

2.说明体温单中“脉搏与心率不一致”时的绘制规范。

3.列举3项护理文件书写中“禁止性内容”。

五、案例分析题（共31分）

患者张某，女，65岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”。入院时体温36.8℃，脉搏102次/分（绌脉，心率120次/分），呼吸22次/分，血压150/95mmHg，神清，痛苦面容，诉“心前区压榨样疼痛，评分7分（NRS）”。立即给予吸氧2L/min、心电监护、建立静脉通路，遵医嘱予吗啡3mg静推，阿司匹林300mg嚼服。10分钟后患者疼痛缓解至3分，心率98次/分，律齐，血压135/85mmHg。

请根据上述案例，完成以下任务：

（1）指出体温单中脉搏与心率的绘制方法（5分）。

（2）写出首次护理记录的规范