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腹腔镜手术步骤和注意点

腹腔镜手术是一种现代微创外科技术，它利用腹腔镜及其相关器械进行手术操作。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点，目前已广泛应用于多个外科领域，如普外科、妇产科、泌尿外科等。以下将详细介绍腹腔镜手术的一般步骤和注意点。

术前准备

患者评估

对患者进行全面的评估是手术成功的基础。详细询问病史，包括既往疾病史、手术史、过敏史等，了解患者是否存在心肺功能障碍、糖尿病、高血压等基础疾病，这些疾病可能会增加手术风险，需要在术前进行相应的处理和调整。进行全面的体格检查，包括生命体征、腹部体征等，以评估患者的身体状况。完善相关的实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，以及影像学检查，如超声、CT、MRI等，以明确病变的部位、大小、性质及与周围组织的关系，为手术方案的制定提供依据。

肠道准备

一般在手术前12天开始进行肠道准备。术前12天进流质饮食，以减少肠道内的粪便残留。术前一晚可口服缓泻剂，如复方聚乙二醇电解质散，促进肠道蠕动，排空肠道内容物。对于一些可能涉及肠道的手术，还可能需要进行清洁灌肠，以确保肠道清洁，减少术中污染的机会。

皮肤准备

手术前一天，患者应进行全身沐浴，清洁皮肤。尤其要注意手术区域皮肤的清洁，用肥皂水清洗手术部位，去除污垢和油脂。对于脐部，由于其位置特殊，容易藏污纳垢，需用碘伏或酒精棉签仔细清洁，以减少术后感染的风险。

签署知情同意书

向患者及家属详细解释手术的目的、方法、可能出现的并发症及风险等，取得他们的理解和同意，并签署手术知情同意书。这不仅是医疗法律的要求，也是保障患者知情权和选择权的重要措施。

放置胃管和导尿管

对于一些较大的腹腔镜手术，为了防止术中胃内容物反流引起窒息或吸入性肺炎，以及避免膀胱充盈影响手术操作，通常需要在麻醉后放置胃管和导尿管。胃管通过鼻腔插入胃内，可引出胃内气体和液体，减轻胃张力；导尿管经尿道插入膀胱，可持续引流尿液，保持膀胱空虚。

麻醉与体位

麻醉方式

腹腔镜手术一般采用全身麻醉。全身麻醉可以使患者在手术过程中处于无痛、无意识的状态，便于手术操作。麻醉医生会根据患者的年龄、身体状况、手术类型等因素，选择合适的麻醉药物和方法，并在手术过程中密切监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，确保患者的安全。

体位摆放

根据手术部位的不同，患者需要采取不同的体位。常见的体位有平卧位、头低脚高位、头高脚低位、侧卧位等。例如，进行胆囊切除术时，患者通常取平卧位，头高脚低并向左侧倾斜，使肝脏和胆囊自然下垂，便于手术操作；进行结直肠癌手术时，可能需要根据手术部位的不同，选择头低脚高位或侧卧位。体位摆放要舒适、安全，既要保证手术野的充分暴露，又要避免对患者肢体和神经造成压迫损伤。在摆放体位后，要妥善固定患者，防止在手术过程中体位移动。

建立气腹

气腹针穿刺

这是建立气腹的常用方法。一般选择脐部作为穿刺点，因为脐部皮肤较薄，距离腹腔脏器较远，穿刺相对安全。在脐部做一长约1cm的弧形切口，将气腹针经切口垂直刺入腹腔。为了判断气腹针是否准确进入腹腔，可以采用以下方法：气腹针进入腹腔时会有两次突破感，第一次是穿过腹壁筋膜，第二次是穿过腹膜；连接气腹机后，向腹腔内注入少量气体，观察气腹机上的压力变化，如果压力正常且注气顺畅，说明气腹针位置正确。

充入二氧化碳气体

气腹针位置确认无误后，连接二氧化碳气体管路，开始向腹腔内充入二氧化碳气体。二氧化碳是一种惰性气体，不易燃烧爆炸，且在血液中的溶解度较高，能被人体迅速吸收，是建立气腹的首选气体。初始充气速度不宜过快，一般为12L/min，待腹腔内压力达到一定值（通常为1215mmHg）后，可适当提高充气速度。在充气过程中，要密切观察患者的生命体征和腹部情况，如患者有无腹痛、呼吸困难等不适，腹部是否均匀膨隆等。

套管针穿刺

气腹建立成功后，根据手术需要，在腹部不同部位选择合适的穿刺点，插入套管针。套管针的作用是为腹腔镜和手术器械提供进入腹腔的通道。穿刺点的选择要根据手术部位和操作要求来确定，一般需要避开重要的血管、神经和脏器。穿刺时，要在直视下进行，先将套管针的穿刺锥经皮肤切口刺入皮下组织，然后在腹腔镜的监视下，缓慢推进套管针，穿过腹壁各层进入腹腔。穿刺过程中要注意力度适中，避免损伤腹腔内的脏器。

腹腔镜探查

观察腹腔全貌

将腹腔镜通过套管针插入腹腔，连接光源和摄像系统，在显示屏上观察腹腔内的情况。首先要全面观察腹腔内的脏器，包括肝脏、脾脏、胃肠、胆囊、胰腺等，了解有无粘连、积液、肿物等异常情况。观察时要按照一定的顺序进行，避免遗漏病变。

确定病变部位和范围

在观察腹腔全貌的基础上，重点观察病变部位。仔细观察病变的大小、形态、颜色、质地，以及与周围组织的关系，判断病变的性质是