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医疗病历分析报告模板范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

入院诊断：[初步诊断疾病名称]

出院诊断：[最终诊断疾病名称]

二、病历主要内容概述

（一）主诉

患者因“[具体症状及持续时间]”入院。例如“反复上腹部疼痛3年，加重1周”，清晰地表明了患者最主要的痛苦和就医原因，为主治医生初步判断病情提供了重要线索。

（二）现病史

详细记录了患者本次疾病的发生、发展及诊疗过程。患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可自行缓解，未予重视。此后疼痛时有发作，频率约为每月1-2次，均未进行系统诊治。1周前，患者因进食辛辣食物后，上腹部疼痛加重，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便，遂来我院就诊。

（三）既往史

患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。有糖尿病病史3年，口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制一般。否认冠心病、肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

（四）个人史

患者有吸烟史20年，平均每日吸烟10支，有饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。否认药物及食物过敏史，生活规律，饮食偏油腻。

（五）家族史

患者家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

（六）体格检查

体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数9.0×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

-生化检查：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖8.0mmol/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血脂：总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原125等均在正常范围内。

2.影像学检查

-腹部超声：提示慢性胆囊炎，胆囊壁增厚，毛糙，未见明显结石回声。

-胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。

-心电图：窦性心律，正常心电图。

（八）诊疗经过

患者入院后完善相关检查，根据患者的症状、体征及辅助检查结果，考虑诊断为慢性糜烂性胃炎、慢性胆囊炎、高血压病2级（中危）、2型糖尿病。给予奥美拉唑抑酸护胃、铝碳酸镁保护胃黏膜、消炎利胆片利胆等治疗，同时继续服用硝苯地平缓释片控制血压、二甲双胍控制血糖。治疗过程中密切观察患者的症状变化及生命体征，定期复查血常规、生化等指标。经过1周的治疗，患者上腹部疼痛明显缓解，恶心、呕吐症状消失，复查胃镜提示胃窦部糜烂灶较前好转。患者病情稳定，予以出院，出院后继续口服药物治疗，定期门诊复查。

三、疾病相关分析

（一）疾病诊断依据

1.慢性糜烂性胃炎

-患者有反复上腹部疼痛的症状，疼痛可因进食辛辣食物等因素诱发或加重，伴有恶心、呕吐等消化系统症状。

-胃镜检查发现胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，这是诊断慢性糜烂性胃炎的直接证据。

2.慢性胆囊炎

-患者有上腹部疼痛的表现，腹部超声提示慢性胆囊炎，胆囊壁增厚、毛糙，虽然未见明显结石回声，但结合患者的症状和超声表现，慢性胆囊炎的诊断成立。

3.高血压病2级（中危）

-患者有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，目前规律服用硝苯地平缓释