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去骨瓣减压术

是神经外科中一种重要的治疗手段，主要用于降低颅内压，改善脑灌注，挽救患者生命并改善预后。以下将详细介绍去骨瓣减压术相关知识，包括其原理、适应证、术前准备、手术步骤、术后处理、并发症等内容。

原理

颅内压升高是许多颅脑疾病的常见病理生理过程，当颅内压持续升高且无法通过其他保守治疗手段控制时，会导致脑血流量减少、脑组织移位、脑疝形成等严重后果。去骨瓣减压术通过去除一块颅骨，使颅内空间扩大，让肿胀的脑组织有一定的缓冲空间，从而降低颅内压，减轻对周围脑组织的压迫，改善脑血流灌注，避免或缓解脑疝的发生，为受损脑组织的恢复创造条件。其降低颅内压的机制主要基于颅内空间与压力的关系，遵循MonroKellie原理，即颅腔内容物（脑组织、血液、脑脊液）的总体积相对恒定，当其中一部分体积增加时，其他部分会相应减少以维持颅内压力稳定。当脑组织因损伤、病变等原因肿胀导致体积增加时，去除骨瓣可使颅内空间增大，缓解压力。

适应证

1.重型颅脑损伤

对于广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿、脑内血肿等重型颅脑损伤患者，当出现难以控制的颅内高压，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，影像学检查显示中线结构移位明显（5mm），或出现脑疝迹象时，去骨瓣减压术是重要的治疗手段。例如，患者因车祸导致严重的脑挫裂伤，颅内血肿迅速增大，颅内压急剧升高，药物治疗无法有效降低颅内压，此时及时进行去骨瓣减压术可以挽救患者生命。

对于双侧额叶脑挫裂伤伴脑肿胀的患者，当出现进行性意识障碍、双侧瞳孔散大等严重情况时，也可考虑双侧去骨瓣减压术。

2.大面积脑梗死

大面积脑梗死患者，尤其是大脑中动脉主干梗死，由于梗死区域脑组织肿胀，会引起严重的占位效应，导致颅内压升高。当出现意识障碍、瞳孔改变等脑疝前期表现，且内科治疗效果不佳时，去骨瓣减压术可以降低颅内压，减少梗死灶周围脑组织的进一步损伤，提高患者的生存率。

3.脑出血

高血压性脑出血是常见的脑出血类型，当血肿量大，占位效应明显，导致颅内压升高，患者出现意识障碍加重、脑疝形成等情况时，去骨瓣减压术结合血肿清除术可有效降低颅内压，改善患者预后。

4.颅内感染性疾病

某些严重的颅内感染，如脑脓肿等，当脓肿较大，周围脑组织明显水肿，颅内压持续升高，经抗感染等保守治疗无效时，去骨瓣减压术可作为一种挽救生命的措施。

术前准备

1.患者评估

全面的神经系统检查：详细评估患者的意识状态、瞳孔变化、肢体运动功能等，准确判断患者的神经功能受损程度。例如，通过格拉斯哥昏迷评分系统对患者的睁眼、语言和运动反应进行量化评估，为手术决策提供重要依据。

影像学检查：进行头颅CT、MRI等检查，明确病变的部位、范围、性质以及颅内压升高的程度。了解有无中线结构移位、脑疝等情况，确定去骨瓣的部位和范围。

实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查，评估患者的一般状况和手术耐受性。对于存在凝血功能异常的患者，需要在术前进行纠正。

2.患者及家属沟通

向患者及家属详细解释手术的必要性、手术过程、可能出现的并发症及预后情况，取得他们的理解和配合，并签署手术知情同意书。

3.手术团队准备

手术团队成员需熟悉患者的病情和手术方案，明确各自的职责。主刀医生应熟练掌握去骨瓣减压术的操作技巧，同时准备好手术所需的器械和材料，如骨钻、铣刀、人工硬脑膜等。

4.术前用药

对于颅内压较高的患者，术前可适当使用脱水药物，如甘露醇等，以减轻脑组织水肿，降低颅内压，为手术创造相对安全的条件。同时，预防性使用抗生素，降低术后感染的风险。

手术步骤

1.麻醉

一般采用全身麻醉。麻醉过程中要密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，确保患者在手术过程中处于安全状态。

2.体位

根据病变部位选择合适的体位。对于额颞部去骨瓣减压术，患者通常取仰卧位，头偏向对侧；对于枕部去骨瓣减压术，患者可取俯卧位或侧卧位。

3.切口设计

切口的设计要充分暴露病变部位，同时尽量减少对周围组织的损伤。常见的额颞部去骨瓣减压术多采用问号形切口，切口起始于颧弓上耳屏前，沿颞部向上至顶结节，再呈弧形向前至额部发际内。

4.头皮切开

沿切口线逐层切开头皮，使用头皮夹或电凝止血。切开过程中要注意避免损伤重要的血管和神经，如颞浅动脉等。

5.颅骨钻孔与骨瓣形成

使用颅骨钻在设计好的位置钻孔，一般钻45个孔。钻孔时要掌握好深度，避免损伤硬脑膜和脑组织。然后用铣刀或线锯将钻孔之间连接起来，形成骨瓣。骨瓣的大小应根据病变范围和颅内压情况而定，通常骨瓣的直径可达1015cm。

6.硬脑膜切开

小心切开硬脑膜，注意避免损伤脑组织。硬脑膜切开的范围要足够大，以充分减压。在切开硬脑膜前，可先使用甘露醇等脱水药物，降低颅内压，减少切开硬脑膜时脑组织膨出的风险。

7.减压与处理

硬脑