骨质疏松症患者专项检查.docxVIP

骨质疏松症患者专项检查

骨质疏松症患者专项检查表

患者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

紧急联系人及电话：

一、病史：

1.主诉：

2.发病时间：

3.症状描述：

4.是否有过类似疾病史：

5.既往病史：

-高血压

-糖尿病

-心脏病等

-其他：

二、体格检查：

1.身高（cm）：

2.体重（kg）：

3.腰围（cm）：

4.血压（mmHg）：（收缩压/舒张压）

5.心率（次/min）：

6.体温（℃）：

三、实验室检查：

1.血常规：

-白细胞计数（10^9/L）：

-红细胞计数（10^12/L）：

-血红蛋白（g/dL）：

-血小板计数（10^9/L）：

-其他异常指标：

2.电解质：

-血钙（mmol/L）：

-血磷（mmol/L）：

-血镁（mmol/L）：

-血钠（mmol/L）：

-血钾（mmol/L）：

-其他异常指标：

3.肾功能：

-尿素氮（mmol/L）：

-肌酐（mmol/L）：

-尿酸（mmol/L）：

-尿钙（mmol/L）：

-尿磷（mmol/L）：

-其他异常指标：

4.妇女激素（仅适用于女性患者）：

-雌二醇（pg/mL）：

-孕酮（ng/mL）：

-促性腺激素（FSH）（IU/L）：

-促黄体生成素（LH）（IU/L）：

-其他异常指标：

5.甲状腺功能：

-甲状腺刺激素（TSH）（mIU/L）：

-游离甲状腺素（FT4）（pmol/L）：

-游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）（pmol/L）：

-甲状腺球蛋白（Tg）（ng/mL）：

-甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）（IU/mL）：

-甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）（IU/mL）：

-甲状腺功能异常指标：

6.骨代谢指标：

-血清碱性磷酸酶（ALP）（IU/L）：

-胶原交联肽（NTX）（nmolBCE/mmolCr）：

-骨密度检查（BMD）（T-score）：

-骨转换酶（β-CrossLaps）（ng/mL）：

-钙调素（PTH）（pg/mL）：

-其他异常指标：

四、影像学检查：

1.X线骨密度测定：

-测定部位：

-测定值（g/cm^2）：

-结果：

2.骨超声波骨密度测定：

-测定部位：

-测定值（g/cm^2）：

-结果：

3.磁共振成像（MRI）：

-测定部位：

-结果：

五、其他检查：

1.生殖激素治疗（仅针对女性患者）：

-方案：

-疗程：

-结果：

2.其他辅助检查及治疗措施：

-方案：

-疗程：

-结果：

六、诊断与建议：

1.诊断：

2.骨质疏松症分级：

3.治疗建议：

-药物治疗方案：

-骨保健建议：

-营养调理建议：

-锻炼计划：

-其他建议：

注意事项：

1.请务必填写准确的个人信息；

2.请将所有实验室检查结果及影像学检查结果填写完整；

3.如有其他检查需求，请备注在最后的其他检查部分；

4.如果有需要，建议患者提供最近的临床记录以供参考。