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骨质疏松症评估

骨质疏松症评估表

一、个人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

联系方式：

二、骨质疏松症的相关风险因素评估

请根据以下问题回答，选择适当的答案，并标记“√”：

1.你是否有家族成员患有骨质疏松症？

□是□否

2.你是否在更年期或已经过了更年期？

□是□否

3.你是否经常摄入足够的钙质和维生素D？

□是□否

4.你是否饮酒，吸烟或长期服用皮质类固醇药物？

□是□否

5.你是否经常进行体力活动，如散步、跳舞、游泳等？

□是□否

6.你是否在过去一年内曾经骨折过？

□是□否

三、骨质疏松症的主要症状评估

请阅读以下描述，根据您的情况选择适当的答案，并标记“√”：

?1.经常出现背痛、颈痛、关节疼痛

?2.身高降低，下陷的背部、驼背姿势

?3.容易骨折或骨裂

?4.手指、趾骨的关节不断变形

?5.感到骨骼和关节发软、无力

?6.牙齿松动、掉牙

?7.增加了骨骼修复手术的需求

四、饮食和生活习惯评估

请回答以下问题，选择适当的答案，并标记“√”：

1.你每天的钙摄入量是否符合建议的标准？

□是□否□不清楚

2.你每天的维生素D摄入量是否符合建议的标准？

□是□否□不清楚

3.你是否经常进行户外活动或接触阳光？

□是□否□无法确定

4.你是否有规律的运动习惯？

□是□否□偶尔

五、骨密度检测

请填写您最近进行的骨密度检测结果，并标注检测部位和检测日期：

部位：__________检测日期：___________

骨密度结果：_____________________

六、其他疾病和药物史

1.您是否患有其他慢性疾病？如有，请列举：

____________________________

2.您是否在长期使用某些药物？如有，请列举：

____________________________

七、病史和家族史

1.您是否有以下疾病史？

?甲状腺疾病

?肾脏疾病

?消化系统疾病

?女性生殖系统疾病

?其他，请注明：________________

2.您的家族中是否有以下骨质疏松症的患者？

?父母

?兄弟姐妹

?子女

?其他，请注明：________________

八、附加建议

请根据您的骨质疏松症评估结果，提供建议和注意事项：

__________________________________________________

九、评估人员信息

评估人员姓名：

评估日期：

评估单位：

请您根据实际情况如实填写以上内容。这份问卷将有助于评估您是否有骨质疏松症的风险，并提供适当的预防和处理建议。