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脑梗死急性期（推荐）

脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死急性期是指发病后2周内，此阶段的及时诊断与合理治疗对于改善患者预后至关重要。

诊断

脑梗死急性期的诊断主要基于患者的临床表现、影像学检查以及相关实验室检查。

临床表现

脑梗死多数在静态下急性起病，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作（TIA）。患者的症状取决于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

颈内动脉系统脑梗死可出现病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球病变时可有失语。大脑中动脉梗死最为常见，主干闭塞可导致三偏综合征，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，还可伴有不同程度的意识障碍。大脑前动脉梗死可出现对侧下肢运动和感觉障碍，可伴有尿失禁及精神症状。

椎基底动脉系统脑梗死可出现眩晕、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难及共济失调等。脑干梗死可出现交叉性瘫痪，即同侧面部和对侧肢体的感觉、运动障碍。小脑梗死可出现共济失调、眼球震颤、肌张力降低等。

影像学检查

头颅CT是最常用的检查方法，发病后24小时内，CT可能无明显异常，但可用于排除脑出血等其他病变。24小时后，梗死区可出现低密度影。CT血管造影（CTA）可以显示脑部血管的形态，有助于发现血管狭窄或闭塞的部位。

头颅MRI对脑梗死的早期诊断更为敏感，发病数小时后，T2WI和液体衰减反转恢复序列（FLAIR）即可显示高信号影，弥散加权成像（DWI）可在发病后数分钟内检测到缺血病灶，表现为高信号，是早期诊断脑梗死的重要方法。磁共振血管造影（MRA）可用于评估颅内血管的情况。

数字减影血管造影（DSA）是诊断脑血管病变的“金标准”，可以清晰地显示脑血管的形态、走行及有无狭窄、闭塞等病变，但属于有创检查，一般不作为首选。

实验室检查

血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等检查有助于了解患者的一般情况，排查脑梗死的危险因素。同型半胱氨酸检测可发现高同型半胱氨酸血症，这也是脑梗死的一个独立危险因素。对于怀疑心源性栓塞的患者，还需要进行心电图、心脏超声等检查，以发现心脏病变。

治疗

脑梗死急性期的治疗原则是尽快改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。

一般治疗

保持呼吸道通畅，对于有意识障碍或吞咽困难的患者，应及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。维持水、电解质平衡，保证患者的营养摄入。密切观察患者的生命体征、意识状态及瞳孔变化。

控制血压也是一般治疗的重要环节。急性脑梗死患者在发病初期，血压可能会出现应激性升高。一般来说，当收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg时，可在严密监测血压的情况下使用降压药物，但降压幅度不宜过大，以免加重脑缺血。对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压小于185mmHg、舒张压小于110mmHg。

血糖的管理也不容忽视。高血糖会加重脑缺血损伤，当血糖大于10mmol/L时，可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.810mmol/L之间。低血糖同样会对脑组织造成损害，当血糖低于3.3mmol/L时，应给予葡萄糖补充。

溶栓治疗

溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死最有效的方法之一，其目的是溶解血栓，使堵塞的血管再通，恢复脑血流。

静脉溶栓是常用的溶栓方法，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶。rtPA的使用时间窗为发病后4.5小时内，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先静脉推注10%（1分钟内推完），其余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶的使用时间窗为发病后6小时内，常用剂量为100万150万单位，溶于100200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。

溶栓治疗有严格的适应证和禁忌证。适应证包括年龄1880岁；发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。禁忌证包括既往有颅内出血，近3个月有头颅外伤史、脑梗死或心肌梗死史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺，体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）＞1.7或凝血酶原时间（PT）＞15秒，48小时内接受过肝素治疗，活化部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围，血小板计数＜100×10?/L，血糖＜2.7mmol/L，收缩压＞185mmHg或舒张压＞110