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医学护理重型颅脑损伤护理查房模板

病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致头部外伤后昏迷2小时”急诊入院。患者于2小时前遭遇车祸，头部直接撞击挡风玻璃，当即昏迷，无呕吐，无抽搐。120急救车送至我院急诊。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏56次/分，呼吸12次/分，血压170/100mmHg。浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼1分，言语2分，运动4分）。双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，对光反射消失，右侧直径2mm，对光反射迟钝。耳鼻无流血，颈部无抵抗，四肢肌张力稍高，双侧巴氏征阳性。

头颅CT检查提示：右侧颞顶部硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向左侧移位约1.5cm，右侧颞叶脑挫裂伤。

入院诊断：1.重型颅脑损伤；2.右侧颞顶部硬膜下血肿；3.右侧颞叶脑挫裂伤。

入院后立即完善术前准备，急诊在全麻下行“右侧颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术过程顺利，术后转入重症监护病房继续治疗。

护理问题及措施

一、意识障碍

-相关因素：与颅脑损伤导致脑组织受损、颅内压增高有关。

-护理目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，GCS评分逐渐提高。

-护理措施

-严密观察意识状态：每15-30分钟观察一次患者的意识、瞳孔及生命体征变化，使用GCS评分进行动态评估并记录。若患者意识障碍程度加深，GCS评分下降，应及时报告医生。

-保持呼吸道通畅：昏迷患者咳嗽、吞咽反射减弱或消失，容易发生呼吸道梗阻。将患者头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道分泌物，必要时进行吸痰。遵医嘱给予氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上。

-安全护理：使用床档保护患者，防止坠床。对于有躁动的患者，可遵医嘱适当使用约束带，但要注意约束带的松紧度，防止肢体血液循环障碍。

二、颅内压增高

-相关因素：与颅内血肿、脑挫裂伤导致脑组织水肿，颅内空间相对变小有关。

-护理目标：患者颅内压维持在正常范围，头痛、呕吐等症状减轻。

-护理措施

-体位：抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-病情观察：密切观察患者的头痛程度、性质及呕吐情况。若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍加重等症状，可能是颅内压急剧升高的表现，应立即通知医生，并遵医嘱给予脱水药物治疗，如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注，一般在15-30分钟内滴完。

-控制液体入量：严格控制每日液体摄入量，一般不超过2000ml，保持出入量平衡。同时注意电解质的补充，防止水、电解质紊乱。

-避免颅内压增高的诱因：保持患者大便通畅，避免用力排便，可遵医嘱给予缓泻剂或开塞露。避免剧烈咳嗽，指导患者进行有效咳嗽排痰。

三、有感染的危险

-相关因素：与患者昏迷、机体抵抗力下降、留置各种引流管有关。

-护理目标：患者不发生感染，体温、血常规等指标正常。

-护理措施

-呼吸道护理：加强气道湿化，定时进行雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。定期更换气管切开套管及敷料，严格遵守无菌操作原则。鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时进行胸部物理治疗，如叩背、振动排痰等。

-泌尿系统护理：保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。定期更换尿袋，每周更换导尿管一次。观察尿液的颜色、性质和量，若发现尿液混浊、有异味等异常情况，应及时留取尿液标本进行检查，并遵医嘱给予抗感染治疗。

-伤口护理：密切观察手术切口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。若敷料有污染或渗湿，应及时更换。严格遵守无菌操作原则，防止伤口感染。

-加强营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，必要时通过鼻饲或胃肠外营养途径补充营养，以增强患者的机体抵抗力。

四、营养失调：低于机体需要量

-相关因素：与患者昏迷不能自主进食、机体代谢增加有关。

-护理目标：患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围内。

-护理措施

-评估营养状况：定期测量患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，了解患者的营养状况。

-选择合适的营养支持方式：患者昏迷不能自主进食，早期可采用胃肠外营养支持，如静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。待患者胃肠功能恢复后，可逐渐过渡到鼻饲饮食。鼻饲饮食应选择高热量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、豆浆、鱼汤、鸡汤等，每日鼻饲量根据患者的具体情况而定，一般为1500-2000ml，分6-8次给予。

-鼻饲护理：鼻饲前应检查胃管是否在胃内，鼻饲液的温度应保持在38℃-40℃，避免过冷或过热引起胃肠道不适。鼻饲过程中应注意速度不宜过快，每次鼻饲量不宜过多，防止发生呕吐、误吸等情况。鼻饲