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医院规培护士护理查房记录(模板)

基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

住院号：[具体号码]

入院日期：[具体日期]

科室：[具体科室]

诊断：[具体疾病诊断]

护理查房目的

通过对该患者的护理查房，提高规培护士对[具体疾病]护理的认识和实践能力，掌握该疾病的护理要点、观察重点及并发症的预防，促进护理人员之间的交流与学习，提升整体护理质量。

病例汇报

责任护士详细汇报患者情况：患者因[主要症状]于[入院日期]收入本科室。入院时生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。患者既往有[既往病史]，个人史无特殊，家族中无类似疾病史。

入院后完善相关检查，实验室检查结果显示：血常规中白细胞计数[具体数值]×10?/L，血红蛋白[具体数值]g/L；生化检查中肝功能、肾功能、电解质等指标[具体情况]；凝血功能检查[具体结果]。影像学检查如[具体检查项目]提示[检查结果]。

目前患者主要存在的护理问题有：

1.疼痛：与[疾病相关原因]有关。

2.焦虑：与担心疾病预后有关。

3.潜在并发症：如[列举可能出现的并发症]。

4.自理能力缺陷：与[导致自理能力受限的原因]有关。

针对这些护理问题，目前已采取的护理措施包括：

1.疼痛护理：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予[具体止痛措施，如药物名称、剂量、给药途径等]，并观察止痛效果。

2.心理护理：与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，介绍疾病的治疗方案和预后情况，增强患者战胜疾病的信心。

3.并发症预防：密切观察患者生命体征、症状变化，采取[具体预防措施，如体位护理、饮食调整等]预防并发症的发生。

4.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、排便等，满足患者的生活需求。

护理体检

规培护士在带教老师的指导下对患者进行护理体检：

1.一般情况：患者神志清楚，精神状态[描述状态]，面容[描述面容]，营养状况[描述状况]，皮肤黏膜[描述情况，如有无黄疸、皮疹、破损等]。

2.头面部：头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜[描述情况]，巩膜[描述情况]，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇[描述情况]，口腔黏膜[描述情况]，伸舌居中。

3.颈部：颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动[描述情况]，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

4.胸部：胸廓对称无畸形，呼吸运动[描述情况]，双侧触觉语颤[描述情况]，叩诊呈[叩诊音]，双肺呼吸音[描述情况]，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动[描述位置]，心率[具体次数]次/分，心律[描述情况]，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音[具体次数]次/分。

6.四肢：四肢肌力、肌张力正常，关节活动自如，双下肢无水肿。

7.专科情况：[详细描述与所患疾病相关的专科体征，如手术切口情况、引流管情况等]。

讨论分析

1.疼痛护理讨论

规培护士A提出疑问：“在使用止痛药物后，患者仍反映有疼痛，我们应该如何进一步评估和处理？”

带教老师解答：“首先要再次评估疼痛的性质、程度、部位、发作频率等，判断是否存在药物剂量不足、药物不良反应或其他潜在的疼痛原因。可以采用疼痛评估工具如数字评分法、面部表情评分法等进行准确评估。如果是药物剂量不足，可以在医生的指导下适当调整剂量；如果是药物不良反应导致的疼痛，需要及时通知医生更换药物。同时，还可以结合非药物止痛方法，如物理治疗（热敷、冷敷、按摩等）、心理暗示等缓解患者的疼痛。”

规培护士B分享经验：“我之前护理过类似患者，发现转移患者的注意力也能在一定程度上减轻疼痛，比如让患者听音乐、看电影等。”

大家一致认为可以在今后的护理工作中尝试运用多种方法缓解患者的疼痛。

2.焦虑心理护理讨论

规培护士C表示：“患者对疾病的预后非常担心，经常询问病情，我们应该怎样更好地进行心理护理？”

带教老师指导：“要建立良好的护患关系，耐心倾听患者的担忧和疑问，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的相关知识、治疗方案和预后情况。可以列举成功治愈的案例，增强患者的信心。同时，鼓励患者家属给予更多的关心和支持，让患者感受到温暖和安全感。此外，还可以组织病友交流活动，让患者之间相互分享经验和心得，减轻焦虑情绪。”

规培护士D提出：“是否可以邀请心理医生对患者进行专业的心理疏导？”

带教老师回应：“对于焦虑情绪较为严重的患者，可以考虑邀请心理医生进行评估和干预。心理医生可以运用专业的心理治疗方法，如认知行为疗法等，帮助患者调整心态，缓解焦虑。”

3.并发症预防讨论

规培护士E提出：“该患者有发生[某种并发症]的