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腰椎间盘突出症病人的护理查房参考模板

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛呈酸痛，可放射至右下肢，行走及劳累后加重，休息后缓解，未予重视及系统治疗。1周前，患者因搬重物后上述症状加重，腰痛剧烈，右下肢放射痛至小腿外侧及足背，伴有麻木感，行走困难，为求进一步诊治收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：从事体力劳动工作，有长期弯腰劳作史。

体格检查：生命体征平稳，腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突旁压痛（+），并向右下肢放射，直腿抬高试验左侧70°，右侧30°，加强试验（+），右下肢皮肤感觉减退，肌力稍减弱，膝腱、跟腱反射正常。

辅助检查：腰椎CT提示L4-L5椎间盘向右后方突出，硬膜囊及右侧神经根受压。

二、护理评估

（一）健康史

详细询问患者的职业、劳动强度、既往腰部受伤史、家族史等。了解到患者长期从事体力劳动，有慢性腰部劳损的可能，且此次发病有明确的诱因（搬重物）。

（二）身体状况

1.疼痛：评估患者腰痛及右下肢放射痛的程度、性质、发作频率、诱发及缓解因素等。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者目前疼痛程度为7分（满分10分），疼痛较为剧烈，影响患者的睡眠和日常生活。

2.活动能力：患者因疼痛行走困难，右下肢肌力稍减弱，影响其日常活动。评估患者的步态、站立及坐立姿势等，发现患者站立时腰部僵硬，行走时身体向右侧倾斜。

3.皮肤感觉：右下肢皮肤感觉减退，重点评估感觉减退的区域、程度及范围，以便观察病情变化。

（三）心理-社会状况

患者因疼痛和活动受限，生活质量下降，表现出焦虑、烦躁情绪。担心疾病的预后及对工作和家庭的影响，需要给予心理支持和健康指导。

三、护理诊断

1.疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、神经根受压导致下肢肌力减弱有关。

3.焦虑：与担心疾病预后及影响工作生活有关。

4.知识缺乏：缺乏腰椎间盘突出症的防治及康复知识。

5.有便秘的危险：与长期卧床、活动减少有关。

四、护理目标

1.患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，能独立进行日常活动。

3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

4.患者掌握腰椎间盘突出症的防治及康复知识。

5.患者未发生便秘。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与体位

-绝对卧床休息，卧硬板床，以减轻椎间盘承受的压力。指导患者采取正确的卧床姿势，可仰卧位，在腰部及膝关节下方各垫一薄枕，使腰部肌肉放松；也可侧卧位，屈髋屈膝，两腿之间可夹一软枕。

-尽量减少腰部活动，避免弯腰、扭腰等动作。如需翻身，应采取轴线翻身法，即头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，由护士协助完成，防止脊柱扭曲加重疼痛。

2.物理治疗

-遵医嘱给予热敷、按摩、牵引等物理治疗。热敷可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。按摩应由专业人员进行，手法要轻柔，避免加重损伤。牵引可拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫。

-在物理治疗过程中，密切观察患者的反应，如疼痛是否缓解、有无不适等，如有异常及时报告医生。

3.药物治疗

-遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠等），注意观察药物的疗效及不良反应，如胃肠道不适、头晕等。

-对于疼痛严重者，可配合使用肌肉松弛剂（氯唑沙宗等）和神经营养药物（甲钴胺等），以缓解肌肉紧张和促进神经功能恢复。

（二）躯体活动障碍护理

1.康复训练指导

-在疼痛缓解后，指导患者进行康复训练。早期可进行床上的四肢活动，如直腿抬高训练、屈膝屈髋训练等，以增强下肢肌力，防止肌肉萎缩。直腿抬高训练：患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起一侧下肢，使下肢与床面成30°-60°角，保持5-10秒后缓慢放下，双侧交替进行，每组10-15次，每天3-4组。

-随着病情的好转，逐渐增加训练强度和难度，如进行腰背肌锻炼，可采用五点支撑法、三点支撑法或小飞燕等方法。五点支撑法：患者仰卧位，用头部、双肘及双足跟着床，将臀部抬起，使腹部与膝关节保持同一水平，保持5-10秒后缓慢放下，每组10-15次，每天3-4组。

2.辅助器具使用

-根据患者的病情和活动能力，为患者配备合适的辅助器具，如腰围、拐杖等。腰围可在患者站立或行走时提供腰部支撑，减轻腰部负担；拐杖可帮助患者保持身体平衡，增加行走的稳定性。

-指导患者正确使用辅助器具，如腰围的佩戴方法要正确，不宜过紧或过松；使用拐