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慢性病管理制度

一、总则

目的：为规范药店慢性病管理服务，提高慢性病患者的健康管理水平，帮助患者有效控制病情、预防并发症，降低疾病负担，提升生活质量，依据《国家基本公共卫生服务规范》《中国慢性病防治工作规划》等相关政策，结合药店服务特点，制定本制度。

适用范围：本制度适用于药店对高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病患者的健康管理服务，涵盖患者建档、健康评估、用药指导、随访干预、健康宣教等全过程管理，涉及药店执业药师、营业员及相关服务岗位。

基本原则：坚持“以人为本、预防为主、规范管理、全程服务”的原则，以患者为中心，整合药店专业资源，为慢性病患者提供个性化、连续性的健康管理服务，促进患者自我健康管理能力提升。

二、组织架构与职责

（一）慢性病管理小组

组成：由药店店长任组长，执业药师任副组长，资深营业员、健康管理专员（可兼职）为成员。

职责：

制定药店慢性病管理服务计划和年度目标，建立健全慢性病管理服务流程和标准。

监督慢性病管理制度的执行情况，定期评估服务质量和效果，提出改进措施。

组织开展慢性病管理培训和健康宣教活动，提升团队专业服务能力。

协调慢性病管理资源，解决服务过程中的重点难点问题，保障服务持续开展。

（二）各岗位慢性病管理职责

店长：对慢性病管理服务负总责，审批慢性病管理计划和服务方案，保障管理所需的人力、物资和技术支持，组织开展服务质量考核，推动慢性病管理服务规范化开展。

执业药师：作为慢性病管理核心人员，负责患者建档、健康评估、用药指导和随访干预。审核慢性病患者用药方案，监测药物疗效和不良反应，提供个性化用药建议，解答患者健康咨询，制定健康管理计划。

营业员：协助执业药师开展慢性病管理服务，引导患者建立健康档案，提醒患者定期随访和购药，向患者发放健康宣教资料，宣传慢性病防治知识，收集患者反馈意见并及时上报。

健康管理专员：负责慢性病患者健康数据的汇总分析，维护患者健康档案信息，组织开展慢性病健康讲座和主题宣传活动，跟踪患者健康指标变化，协助执业药师进行随访管理。

三、患者建档与健康评估

（一）患者建档

建档对象：在药店购买慢性病相关药品（如降压药、降糖药、调脂药等）的患者，或主动申请参与慢性病管理的患者。

建档流程：

营业员引导患者填写《慢性病患者健康档案登记表》，内容包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号）、疾病诊断（确诊时间、并发症情况）、既往病史、用药史、过敏史、生活习惯（饮食、运动、吸烟、饮酒等）、家族病史等。

执业药师核对患者信息真实性，录入药店慢性病管理信息系统，为患者建立唯一健康档案编号，档案信息严格保密，仅用于慢性病管理服务。

档案更新：患者健康状况、用药方案、生活习惯等发生变化时，及时更新档案信息；每年对档案进行一次全面复核，确保信息准确完整。

（二）健康评估

首次评估：患者建档后1周内，由执业药师对患者进行首次健康评估，内容包括：

疾病控制情况：测量血压、血糖、血脂等核心指标，评估当前病情控制水平。

用药情况：了解患者当前用药种类、剂量、用法、依从性及药物不良反应。

生活方式：评估饮食结构、运动频率、吸烟饮酒习惯、心理状态等影响因素。

并发症风险：根据患者病史和检查结果，评估心脑血管、肾、眼等靶器官损害风险。

定期评估：每3个月对患者进行一次健康评估，动态监测病情变化和健康指标，调整健康管理计划；病情不稳定或出现并发症的患者，适当增加评估频次。

评估记录：将评估结果录入患者健康档案，形成《慢性病患者健康评估报告》，反馈给患者并指导自我健康管理。

四、用药指导与管理

（一）用药审核与指导

用药审核：执业药师对慢性病患者的处方或购药需求进行审核，重点审核：

用药适应症：药品是否符合患者疾病诊断和治疗指南。

用法用量：剂量、频次、疗程是否合理，是否存在超剂量或重复用药。

药物相互作用：同时使用多种药物时，评估是否存在不良相互作用。

特殊人群用药：针对老年人、肝肾功能不全患者等特殊人群，评估用药安全性。

用药指导：

向患者详细说明药品的正确用法（如口服、舌下含服、外用等）、用量、最佳服用时间（如餐前、餐后）及注意事项。

告知患者药物可能发生的不良反应及应对措施，出现异常反应时及时就医。

强调遵医嘱用药的重要性，不得擅自增减剂量或停药，指导患者建立用药依从性（如使用药盒、手机提醒等工具）。

指导患者识别药品有效期，正确储存药品（如避光、冷藏、防潮等）。

（二）用药监测与调整

疗效监测：执业药师定期询问患者用药后症状改善情况，结合患者自测或医疗机构检查的血压、血糖、血脂等指标，评估药物疗效。

不良反应监测：记录患者用药过程中出现的不良反应，分析原因，轻微不良反应可指导患者对症处理，严重不良反应立即建议患者就医并调整用药方案。

用药调整建议：根