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肩胛骨骨折外伤病历书

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[具体住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

右肩部外伤后疼痛、活动受限[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]因意外受伤，当时患者不慎摔倒，右肩部直接着地，当即感右肩部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛难以忍受，右肩部活动明显受限，无法自行抬起及外展，无皮肤破损及出血。伤后患者未做特殊处理，由家属急送我院就诊。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，睡眠差，大小便正常。

既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史随当地进行。

个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好。无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻通气良好，无流涕。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，牙龈无出血，伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右肩部肿胀明显，局部皮肤淤青，压痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右肩关节活动受限，上肢感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及。左上肢及双下肢未见明显异常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

右肩部肿胀，以肩胛区为著，局部皮肤可见大片淤青，压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。右肩关节主动及被动活动均受限，外展、上举、后伸等活动时疼痛加剧。右上肢感觉、运动及血运正常，桡动脉搏动良好，手指末梢血运正常，活动及感觉正常。

辅助检查

X线检查：右肩胛骨正位及侧位片显示右肩胛骨体部骨折，骨折线清晰，断端有轻度移位。

CT检查：右肩胛骨CT平扫及三维重建进一步明确骨折情况，可见右肩胛骨体部粉碎性骨折，骨折块大小不一，部分骨折块分离移位，关节盂未见明显受累。

初步诊断

右肩胛骨体部粉碎性骨折

诊断依据

1.右肩部外伤史，有明确的摔倒致右肩部着地受伤情况。

2.右肩部疼痛、肿胀、活动受限等临床表现，查体可触及骨擦感及异常活动。

3.X线及CT检查结果显示右肩胛骨体部粉碎性骨折。

鉴别诊断

1.肩关节脱位：也可出现肩部疼痛、活动受限，但肩关节脱位时方肩畸形明显，Dugas征阳性，X线检查可明确有无脱位情况，该患者X线及CT未提示肩关节脱位，故可鉴别。

2.肩部软组织损伤：肩部软组织损伤一般无骨擦感及异常活动，疼痛相对较轻，X线及CT检查无骨折表现，而该患者影像学检查明确提示肩胛骨骨折，可与之鉴别。

诊疗计划

1.一般治疗

-患者入院后给予右肩部制动，使用三角巾悬吊固定，以减轻疼痛，避免骨折进一步移位。

-抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。

-密切观察右上肢的感觉、运动及血运情况，警惕骨筋膜室综合征等并发症的发生。

2.药物治疗

-止痛：给予非甾体类抗炎药如布洛芬缓释胶囊口服，以缓解疼痛症状。必要时可给予曲马多等强效镇痛药肌肉注射。

-消肿：使用甘露醇等脱水剂静脉滴注，减轻局部肿胀。同时给予七叶皂苷钠等药物改善微循环，促进肿胀消退。

-抗感染：由于患者为开放性骨折或手术切开复位内固定术后有感染风险，可预防性使用抗生素如头孢呋辛钠静脉滴注，用药时间根据病情决定。

-促进骨折愈合：给予骨肽等药物静脉滴注，促进骨折愈合。

3.手术治疗

-该患者为右肩胛骨体部粉碎