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大咯血的诊断与处理

大咯血是指一次咯血量超过100ml，或24小时内咯血量超过500ml的严重临床症状，病情凶险，可导致窒息、失血性休克等严重并发症，甚至危及生命。以下是关于的详细内容。

诊断

病史采集

咯血的特点：详细询问咯血的量、颜色、性状。大量鲜红色血常提示动脉性出血；而暗红色血可能是静脉出血或血液在气道内停留时间较长。同时，了解咯血是持续性还是间歇性，是否伴有咳痰，咳痰的量和性质等。

伴随症状：询问患者是否伴有发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状。咯血伴发热常见于肺部感染性疾病，如肺炎、肺脓肿等；咯血伴胸痛可能提示肺结核、肺栓塞、肺癌等；咯血伴大量脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿等。

既往史：了解患者既往有无呼吸系统疾病，如肺结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病等；有无心血管疾病，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；有无血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、白血病等。此外，还应询问患者近期有无外伤、手术史，是否使用过抗凝药物等。

个人史：询问患者的吸烟史、职业史等。长期大量吸烟是肺癌的重要危险因素；从事某些职业，如矿工、石棉工人等，可能与尘肺等疾病有关。

体格检查

生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。大咯血患者可能出现心率增快、呼吸急促、血压下降等表现，提示病情严重。

肺部体征：仔细听诊肺部呼吸音，注意有无啰音、哮鸣音等。局限性湿啰音可能提示局部肺部病变，如肺炎、支气管扩张等；双侧弥漫性啰音可能与肺水肿等有关。同时，检查有无胸廓畸形、杵状指等。

心脏体征：检查心脏大小、心率、心律、心音及有无杂音等。二尖瓣狭窄患者可在心尖区闻及舒张期隆隆样杂音。

其他体征：检查有无皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，以排除血液系统疾病。

实验室检查

血常规：了解患者的血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数及分类等情况。大咯血患者可出现血红蛋白下降，提示失血；白细胞计数升高可能与感染有关。

凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，以评估患者的凝血功能，排除凝血障碍性疾病。

痰液检查：留取患者的痰液进行涂片、培养及药敏试验，有助于明确病原菌，指导抗生素的选择。同时，痰液中找到结核杆菌可确诊肺结核。

血型及交叉配血：对于大咯血患者，应及时检查血型及进行交叉配血，以备输血之需。

影像学检查

胸部X线检查：是咯血患者的常规检查方法，可发现肺部的病变，如肺部炎症、肺结核、肺癌等。但对于一些较小的病变或隐蔽部位的病变，可能显示不清。

胸部CT检查：尤其是高分辨率CT（HRCT），对肺部病变的诊断价值更高，能够清晰地显示肺部的细微结构，对于支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病的诊断具有重要意义。

支气管造影：可直接显示支气管的形态、结构，对于支气管扩张的诊断有重要价值。但该检查为有创检查，目前已较少应用。

肺动脉造影：主要用于诊断肺栓塞、肺动脉瘤等疾病。对于怀疑有肺血管病变导致的咯血，可考虑进行肺动脉造影。

支气管镜检查

适应证：对于原因不明的咯血，尤其是40岁以上、有吸烟史的患者，应尽早进行支气管镜检查，以明确出血部位和病因。此外，对于大咯血患者，在咯血停止后或咯血间歇期进行支气管镜检查，有助于发现支气管内的病变。

检查方法：可采用纤维支气管镜或电子支气管镜检查。检查时应注意观察支气管黏膜的情况，有无充血、水肿、溃疡、肿物等，同时可进行活检、刷检等，以明确病变的性质。

处理

一般处理

卧床休息：大咯血患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，以减少患侧肺部的活动，避免血液流向健侧肺部，防止窒息。

保持呼吸道通畅：鼓励患者轻轻咳嗽，将血液咳出，避免屏气。对于咳嗽无力或意识不清的患者，应及时吸除口腔及气道内的血液，防止窒息。

吸氧：给予患者吸氧，以改善缺氧症状。根据患者的病情，可选择鼻导管吸氧或面罩吸氧。

监测生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、心率等生命体征，观察患者的咯血情况，记录咯血量。

药物治疗

止血药物

垂体后叶素：是治疗大咯血的常用药物，可收缩小动脉，减少肺血流量，从而达到止血的目的。一般采用静脉滴注的方法，常用剂量为510U加入25%葡萄糖溶液2040ml中缓慢静脉注射，然后以1020U加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。垂体后叶素可引起血压升高、心悸、腹痛、面色苍白等不良反应，对于高血压、冠心病、心力衰竭等患者禁用。

酚妥拉明：为α受体阻滞剂，可扩张血管，降低肺动脉压，减少肺血流量，从而起到止血作用。常用剂量为1020mg加入5%葡萄糖溶液250500ml中静脉滴注。酚妥拉明可引起低血压、心动过速等不良反应，使用时应密切监测血压。

氨甲环酸：通过抑制纤维蛋白溶解酶的活性，达到止血的目的。常用剂量为0.51.0g加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250500ml中静脉滴注。

其他止血