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普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻

一、住院病历

（一）一般情况

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[已婚/未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（可靠）

（二）主诉

反复上腹部胀痛伴呕吐[X]月余。

（三）现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性钝痛，无向他处放射，疼痛程度与饮食无明显关联。约[X]天后开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后上腹部胀痛可稍缓解。起初呕吐发作不频繁，约每周[X]次，近[X]周来呕吐逐渐加重，发作频繁，几乎每日均有呕吐，量较多，约[X]ml/次。患者自发病以来，食欲减退，进食量明显减少，体重下降约[X]kg。小便量尚可，大便干结，约[X]天1次。

（四）既往史

既往有胃溃疡病史[X]年，曾规律服用抑酸药物（具体药物不详）治疗，症状时有反复。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

（五）个人史

生于原籍，久居本地，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

（六）家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染病史。

（七）体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，慢性病容，消瘦，皮肤弹性稍差，眼窝稍凹陷。

-头颈部：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇稍干燥，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。

-四肢脊柱：四肢肌力、肌张力正常，无水肿，脊柱无畸形，活动正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（八）辅助检查

-实验室检查：血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比28%。血生化：总蛋白58g/L，白蛋白32g/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯90mmol/L，二氧化碳结合力30mmol/L。肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂大致正常。

-胃镜检查：胃内大量潴留液，胃黏膜充血、水肿，幽门管黏膜充血、糜烂，可见瘢痕形成，幽门狭窄，镜身无法通过。

-上消化道钡餐检查：胃扩张，胃蠕动减弱，钡剂通过幽门困难，幽门呈持续性狭窄。

（九）初步诊断

1.幽门梗阻

2.胃溃疡

（十）诊断依据

1.患者有反复上腹部胀痛伴呕吐[X]月余的症状，呕吐物为胃内容物，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后症状缓解。

2.既往有胃溃疡病史。

3.体格检查见腹部膨隆，上腹部压痛，肠鸣音减弱。

4.胃镜检查提示胃内大量潴留液，幽门管黏膜充血、糜烂，瘢痕形成，幽门狭窄；上消化道钡餐检查显示胃扩张，钡剂通过幽门困难。

5.实验室检查提示存在轻度贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。

（十一）鉴别诊断

1.十二指肠球部溃疡并幽门痉挛：多有周期性、节律性上腹痛，疼痛性质较剧烈，呕吐多为间歇性，呕吐后疼痛可迅速缓解。胃镜检查及上消化道钡餐检查可发现十二指肠球部溃疡，无幽门瘢痕狭窄表现。该患者胃镜及钡餐提示幽门瘢痕狭窄，故可与之鉴别。

2.胃窦部肿瘤：患者多有进行性消瘦、贫血、黑便等表现，胃镜检查可见胃窦部肿物，病理活检可明确诊断。该患者胃镜未发现肿物，故可排除。

3.先天性肥厚性幽门狭窄：多见于新生儿及婴幼儿，出生后数周内出现呕吐，进行性加重。该患者为成年人，故可排除。

（十二）诊疗计划

1.一般治疗：禁食、胃肠减压，减少胃内压力，缓解呕吐症状。

2.补液治疗：补充生理盐水、葡萄糖溶液、氯化钾等，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，补充能量及营养物质。

3.抑酸治疗：静脉滴注质子泵抑制剂，如奥美拉唑40mg，每日2次，抑制胃酸分泌，减轻胃黏膜水肿。

4.营养支持：适当补充白蛋白、氨基酸等，改善患者营养状况。

5.观察病情：密切观察患者生命体征、呕吐情况、胃肠减压引出液的量及性质等，评估治疗效果。

6.手术治疗：经保守治疗无效或病情反复发作者，考虑