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2型糖尿病患者健康管理服务规范

服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。

服务内容

筛查

1.对工作中发现的35岁及以上2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。高危人群包括：有糖调节受损史；年龄≥40岁；超重与肥胖（体质指数BMI≥24kg/m2）；高血压；血脂异常；糖尿病家族史；妊娠糖尿病史；巨大儿（出生体重≥4kg）生育史。

2.利用居民健康档案建立过程、健康体检、机会性筛查、重点人群筛查等方式发现2型糖尿病患者。

随访评估

1.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

2.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等，应在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

3.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、多尿、体重减轻、皮肤瘙痒、肢体麻木疼痛、视力模糊等；了解患者的生活方式，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等情况；了解患者的服药情况，包括药物名称、剂量、用法、服药依从性等。

4.测量身高、体重、腰围、臀围计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

5.根据患者的血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预：

-血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

-第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

-连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

分类干预

1.血糖控制达标患者

-强化健康教育：为患者制定个性化的健康教育计划，包括糖尿病的发病机制、血糖监测的重要性、并发症的预防等内容。通过举办健康讲座、发放宣传资料、一对一指导等方式，提高患者对糖尿病的认知水平。

-生活方式巩固：鼓励患者继续保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动、戒烟限酒等。定期与患者沟通，了解其生活方式的执行情况，给予及时的鼓励和指导。

-定期复查：根据患者的具体情况，制定详细的复查计划，包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂等指标的检查。提醒患者按时复查，以便及时发现潜在的问题。

2.血糖控制未达标患者

-调整治疗方案：与患者共同分析血糖未达标的原因，如饮食控制不佳、运动不足、药物剂量不合理等。根据原因调整治疗方案，如增加药物剂量、更换药物种类或联合用药。

-加强血糖监测：指导患者增加血糖监测的频率，如每天测量空腹血糖、餐后血糖等。及时了解血糖变化情况，为调整治疗方案提供依据。

-心理支持：血糖控制未达标可能会给患者带来焦虑、沮丧等负面情绪，影响治疗效果。医护人员应关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.出现并发症患者

-专科治疗：对于出现糖尿病并发症的患者，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足等，及时转诊至上级医院的专科进行进一步的检查和治疗。

-综合管理：在患者转回基层医疗机构后，与上级医院的专科医生保持沟通，共同制定综合的管理方案。包括控制血糖、血压、血脂，改善微循环，营养神经等治疗措施。

-康复指导：根据患者的并发症情况，制定个性化的康复指导方案，如糖尿病足患者的足部护理、糖尿病视网膜病变患者的视力保护等。定期评估康复效果，调整康复方案。

健康体检

1.对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，可与随访相结合。

2.体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.辅助检查包括血常规、尿常规（包括尿蛋白）、糖化血红蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能、肾功能、心电图检查等。