《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南2025版》.docxVIP

《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南2025版》

一、概述

颅内动脉瘤是指颅内动脉血管壁局部的异常膨出，破裂后可导致蛛网膜下腔出血（SAH），是一种严重威胁患者生命健康的脑血管疾病。破裂颅内动脉瘤的临床管理涉及多学科的协作，包括神经外科、神经介入科、重症医学科等，其目的是降低患者的死亡率和致残率，改善患者的预后。《中国破裂颅内动脉瘤临床管理指南2025版》旨在为临床医生提供全面、科学、实用的诊疗建议，以规范破裂颅内动脉瘤的诊断和治疗。

二、流行病学

颅内动脉瘤在人群中的发病率约为2%-7%，其中破裂动脉瘤约占颅内动脉瘤患者的10%-20%。SAH的年发病率在不同地区有所差异，一般为6-20/10万。破裂颅内动脉瘤好发于40-60岁人群，女性略多于男性。SAH是一种高致死率和致残率的疾病，初次出血后的死亡率约为30%，幸存者中约有一半会遗留不同程度的神经功能障碍。

三、病因与发病机制

（一）病因

1.先天性因素：颅内动脉壁的先天性发育缺陷是颅内动脉瘤形成的重要原因之一。颅内动脉中层和外层相对薄弱，在血流动力学的长期作用下，容易形成动脉瘤。

2.动脉硬化：随着年龄的增长，动脉壁发生粥样硬化，弹性降低，血管壁的强度减弱，容易形成动脉瘤。

3.感染：感染性心内膜炎等疾病可导致细菌栓子脱落，随血流进入颅内动脉，引起动脉壁的炎症和破坏，从而形成感染性动脉瘤。

4.创伤：头部外伤可直接损伤颅内动脉壁，导致动脉瘤的形成。

（二）发病机制

颅内动脉瘤的形成和破裂是一个复杂的过程，与血流动力学、血管壁的生物学特性等因素密切相关。血流冲击动脉壁的薄弱部位，导致血管壁的损伤和重塑，逐渐形成动脉瘤。当动脉瘤壁的应力超过其承受能力时，就会发生破裂出血。此外，高血压、吸烟、酗酒等因素可增加动脉瘤破裂的风险。

四、临床表现

（一）典型表现

1.突发剧烈头痛：是破裂颅内动脉瘤最常见的症状，患者常描述为“一生中最剧烈的头痛”，可伴有恶心、呕吐等症状。

2.脑膜刺激征：表现为颈项强直、克氏征和布氏征阳性，是由于血液刺激脑膜所致。

3.意识障碍：部分患者可出现不同程度的意识障碍，从嗜睡到昏迷不等，与出血的量和部位有关。

（二）其他表现

1.神经功能障碍：根据动脉瘤的部位和出血的范围，患者可出现不同的神经功能障碍，如偏瘫、失语、视力障碍等。

2.癫痫发作：少数患者可出现癫痫发作，多为局灶性发作。

3.眼底改变：可见玻璃体下出血，是SAH的特征性表现之一。

五、辅助检查

（一）影像学检查

1.头颅CT：是诊断SAH的首选方法，能够快速、准确地显示颅内出血的部位和范围。在SAH发生后的24小时内，CT的阳性率可达95%以上。

2.头颅MRI：对于发现颅内动脉瘤和判断出血的时间有一定的帮助。在亚急性期和慢性期，MRI的诊断价值优于CT。

3.脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，能够清晰地显示动脉瘤的大小、形态、位置和与周围血管的关系，为治疗方案的制定提供重要依据。

4.CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）：是无创性的血管成像技术，可作为DSA的替代检查方法，对于诊断颅内动脉瘤有较高的准确性。

（二）实验室检查

1.血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞和血小板等指标，评估患者的一般状况。

2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标，排除凝血功能障碍。

3.肝肾功能：了解患者的肝肾功能，为后续的治疗提供参考。

六、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者突发剧烈头痛、脑膜刺激征等临床表现，结合头颅CT或MRI发现SAH，应高度怀疑破裂颅内动脉瘤的可能。进一步行DSA、CTA或MRA检查，以明确动脉瘤的诊断。

（二）鉴别诊断

1.高血压性脑出血：多有高血压病史，起病急骤，头痛相对较轻，CT表现为脑实质内的高密度影，与SAH不同。

2.颅内肿瘤出血：患者多有颅内肿瘤的病史，可伴有头痛、呕吐、视力障碍等症状，CT和MRI可发现颅内占位性病变。

3.脑膜炎：患者有发热、头痛、颈项强直等症状，脑脊液检查可见白细胞增多，与SAH有明显区别。

七、治疗

（一）一般治疗

1.绝对卧床休息：患者应绝对卧床休息4-6周，避免情绪激动和用力排便，以防止再出血。

2.控制血压：将血压控制在适当的水平，一般收缩压维持在140-160mmHg之间，以减少再出血的风险。

3.降低颅内压：使用甘露醇、呋塞米等药物降低颅内压，缓解头痛、呕吐等症状。

4.预防癫痫发作：对于有癫痫发作史或有癫痫发作风险的患者，可预防性使用抗癫痫药物。

（二）外科治疗

1.动