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(完整word版)儿科住院病历模板

儿科住院病历

一、一般项目

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁X月]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体省份、城市]

出生地：[具体省份、城市]

家长姓名：[父亲/母亲姓名]

家长职业：[具体职业]

家庭住址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：[如父亲、母亲等，注明与患儿关系]

可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]

二、主诉

[症状表现+持续时间]，例如：发热伴咳嗽5天。

三、现病史

1.起病情况

详细描述起病的缓急，发病的具体时间。如本次患儿于[具体日期]无明显诱因下突然出现发热，体温最高达[X]℃，热型为[稽留热/弛张热/间歇热等]，伴有畏寒、寒战等表现；同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，较剧烈，无明显昼夜差异。

2.主要症状的特点

对于主要症状，需详细描述其部位、性质、程度、发作频率、持续时间及缓解因素等。以上述病例为例，发热时体温波动情况，每日测量体温[X]次，体温在[最低体温][最高体温]℃之间波动；咳嗽时有无咳痰，痰的颜色（如白色、黄色、绿色等）、性状（稀薄、黏稠等）、量（少量、中等量、大量等），是否伴有喘息、气促等。

3.病情发展与演变

记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复。若患儿在起病初期仅为低热、轻咳，之后体温逐渐升高，咳嗽加剧，于起病第3天出现气促，活动后明显，说明病情呈逐渐加重趋势。

4.诊疗经过

在外院或社区医疗机构接受过的检查及治疗情况，包括检查项目及结果、使用的药物名称、剂量、用法及疗效。如在当地诊所就诊，查血常规示白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞比例[X]%，给予阿莫西林颗粒0.125g，每日3次口服，服用3天后症状无明显改善。

5.伴随症状

详细询问并记录伴随症状，如有无头痛、呕吐、腹泻、皮疹等，这些伴随症状对疾病的诊断具有重要意义。若患儿伴有呕吐，需描述呕吐的次数、性质（喷射性/非喷射性）、呕吐物的内容（胃内容物、胆汁等）。

6.病后一般情况

包括精神状态、食欲、睡眠、大小便等情况。该患儿病后精神稍差，食欲减退，睡眠不安稳，大便干结，2天未解，小便量稍减少。

四、既往史

1.既往健康状况

描述患儿既往身体是否健康，有无经常患病情况。如既往体健，很少生病。

2.既往疾病史

详细记录既往所患疾病，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况及转归。如曾于[具体时间]患“肺炎”，在当地医院住院治疗10天，治愈出院。

3.传染病史

询问是否患过传染病，如麻疹、水痘、猩红热等，以及接触传染病患者的情况。否认患过传染病，近期无传染病患者接触史。

4.预防接种史

按国家免疫规划程序，记录疫苗接种情况。如已按时接种卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等。

五、个人史

1.出生史

记录母亲孕期情况，分娩方式，出生时的情况。母亲孕期体健，无感染、用药史等；患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，Apgar评分1分钟[X]分，5分钟[X]分。

2.喂养史

婴儿期喂养方式，添加辅食情况。如母乳喂养至[X]个月，之后逐渐添加配方奶及辅食，辅食添加顺序及种类合理。

3.生长发育史

包括体格发育（如身高、体重增长情况）和智力发育情况。该患儿体格发育正常，智力发育与同龄儿相当，能说简单句子，能完成与年龄相适应的精细动作。

4.生活习惯

生活是否规律，有无特殊饮食习惯等。患儿生活规律，早睡早起，平时喜食蔬菜水果，无挑食、偏食习惯。

六、家族史

1.家族中有无遗传性疾病

如先天性心脏病、血友病等。家族中无遗传性疾病史。

2.家族中有无传染病史

如肺结核等。否认家族中有传染病患者。

3.父母健康状况

父母均体健，非近亲结婚。

七、体格检查

1.生命体征

体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg（根据患儿年龄选择合适的血压计袖带测量）。

2.一般情况

发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[好/一般/差]，面色[红润/苍白/发绀等]，体位[自主/被动/强迫]，步态[正常/异常]，查体是否合作[合作/不合作]。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽、弹性、有无皮疹、出血点、瘀斑等。皮肤色泽正常，弹性好，未见皮疹、出血点及瘀斑，皮下脂肪厚度约[X]cm。

4.淋巴结

全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等。全身浅表淋巴结未触及肿大。

5.头部及其器官

头颅：大小、形状是否正常，有无肿块、压痛等。头颅外形正常，无肿块及压痛，前囟已闭（如未闭，描述其大