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儿童扁桃体炎病历模板

患者信息：

姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁]

民族：[具体民族]

职业：[如学生等]

婚姻状况：未婚

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若为儿童则为监护人）

可靠程度：可靠

主诉：反复咽痛伴发热[X]年，再发[X]天。

现病史：患者于[X]年前开始出现反复咽痛，每遇受凉、劳累后发作，发作时伴有发热，体温最高可达[X]℃，偶有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，曾多次于当地诊所就诊，诊断为“扁桃体炎”，给予“阿莫西林、头孢类抗生素”等药物治疗后症状可缓解，但仍反复发作。[X]天前患者再次出现咽痛，较前加重，吞咽时明显，伴有发热，体温波动于[X]-[X]℃之间，自行口服“退烧药（具体不详）”后体温可暂时下降，但易反复，无呼吸困难、声音嘶哑，无腹痛、腹泻等不适，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“扁桃体炎”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史：出生并生长于本地，生活规律，无烟酒等不良嗜好，按时作息，饮食均衡。

家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查：

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]/[X]mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气良好。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面充血，可见散在脓点，咽后壁充血，悬雍垂居中，软腭运动正常。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺不大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

实验室及辅助检查：

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

C反应蛋白：[X]mg/L。

咽拭子培养：[具体病原菌]，对[具体敏感抗生素]敏感。

胸部X线：心肺未见明显异常。

初步诊断：慢性扁桃体炎急性发作

诊断依据：

1.患者有反复咽痛伴发热[X]年的病史，此次再发[X]天，符合慢性扁桃体炎急性发作的病程特点。

2.体格检查发现双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面充血，可见散在脓点，咽后壁充血，提示扁桃体存在炎症。

3.血常规示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白升高，提示存在感染。

4.咽拭子培养发现病原菌，为诊断提供了病原学依据。

鉴别诊断：

1.咽白喉：咽白喉起病较缓，咽痛较轻，灰白色假膜常超出扁桃体范围，不易拭去，强行拭去易出血。患者无此类表现，结合咽拭子培养结果可与之鉴别。

2.樊尚咽峡炎：樊尚咽峡炎多为单侧咽痛，可见一侧扁桃体覆盖灰色或黄色假膜，拭去后可见下面有溃疡。该患者双侧扁桃体均有病变，且表现与之不符，可鉴别。

3.猩红热：猩红热除咽痛外，有发热、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹等表现。患者无皮疹等相关症状，可排除。

诊疗计划：

1.一般治疗：

-嘱患者卧床休息，多饮水，进易消化、营养丰富的半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。

-注意口腔卫生，使用复方硼砂溶液或生理盐水漱口，每日数次。

2.药物治疗：

-根据咽拭子培养结果，选用敏感抗生素，如[具体抗生素]，[具体剂量]，静脉滴注，每日[X]次，疗程[X]天。

-对于发热患者，体温超过38.5℃时，给予退烧药，如布洛芬混悬液，[具体剂量]，口服，必要时每4-6小时可重复用药一次，24小时内不超过4次。

-可适当使用清热解毒的中成药，如蓝芩口服液，[具体剂量]，口服，每日[X]次。

3.病情观察：

-密切观察患者体温、咽痛等症状的变化，观察扁桃体红肿及脓点消退情况。

-监测血常规、C反应蛋白