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跟腱损伤诊疗常规指南骨科及治疗方案

跟腱损伤诊疗

一、概述

跟腱是人体最粗大且力量最强的肌腱之一，由小腿三头肌（比目鱼肌、腓肠肌内外侧头）肌腱融合形成，止于跟骨结节，主要功能是跖屈踝关节，对于行走、跑步、跳跃等动作的完成起着关键作用。跟腱损伤是临床上较为常见的运动损伤，可发生于运动员、普通运动爱好者以及中老年人等不同人群，若不及时、正确治疗，会严重影响患者的运动功能和生活质量。

二、病因及发病机制

1.急性损伤

-直接暴力：多为锐器切割伤，如刀砍伤、玻璃割伤等，可直接导致跟腱的连续性中断，损伤部位多在跟腱的表浅部位，常伴有皮肤裂伤和出血。

-间接暴力：常见于运动过程中，如篮球、足球、羽毛球等运动中的突然起跳、落地或扭转动作。当小腿三头肌突然剧烈收缩，而踝关节同时受到过度背伸的力量时，跟腱承受的拉力超过其最大负荷，就容易发生断裂。这种损伤通常发生在跟腱跟骨附着点上方2-6cm处，此处是跟腱血供相对薄弱的区域，力学性能相对较差。

2.慢性损伤

-过度使用：长期、反复的高强度运动或不合理的训练方式，使跟腱持续受到过度牵拉和摩擦，导致跟腱组织发生微小损伤，逐渐积累后可引起跟腱炎、跟腱退变等慢性损伤。

-年龄因素：随着年龄的增长，跟腱的弹性和韧性逐渐下降，血管供应减少，组织修复能力减弱，更容易发生慢性损伤。

-其他因素：某些全身性疾病，如痛风、类风湿关节炎等，可累及跟腱，导致跟腱的结构和功能受损；此外，长期使用糖皮质激素类药物也可能增加跟腱损伤的风险。

三、临床表现

1.急性跟腱损伤

-症状：损伤瞬间，患者常感觉跟腱部位突然受到猛烈的打击，随后出现剧烈疼痛，疼痛程度因人而异。部分患者可听到“啪”的一声断裂声。受伤后，踝关节活动受限，不能主动跖屈，行走困难，尤其是不能用患侧足跟蹬地。

-体征：检查可见跟腱局部肿胀、压痛明显，断裂处可触及凹陷，有时可摸到断端。Thompson试验阳性，即患者俯卧位，双足垂于床沿，检查者用手挤压患侧小腿三头肌，正常情况下可见踝关节跖屈，若跟腱断裂则无此动作。

2.慢性跟腱损伤

-症状：主要表现为跟腱部位的疼痛，疼痛程度轻重不一，多为隐痛或酸痛，活动后加重，休息后缓解。随着病情进展，疼痛可逐渐加重，影响日常活动和运动。部分患者可出现跟腱部位的僵硬感，晨起或长时间休息后症状明显，活动一段时间后可有所减轻。

-体征：跟腱局部可出现增粗，压痛明显，有时可触及硬结或条索状改变。跟腱止点处的慢性损伤还可伴有跟骨结节处的骨质增生，表现为局部隆起。

四、辅助检查

1.影像学检查

-X线检查：虽然X线不能直接显示跟腱的损伤情况，但可以排除跟骨骨折等其他可能导致跟腱部位疼痛的骨骼病变。

-超声检查：是诊断跟腱损伤的常用方法之一。超声可以清晰显示跟腱的形态、结构，判断跟腱是否断裂以及断裂的部位、程度和断端的位置。同时，还可以观察跟腱周围组织的情况，如有无血肿、炎症等。在超声图像上，跟腱断裂表现为连续性中断，断端可呈不规则状，周围可见液性暗区。

-磁共振成像（MRI）：对跟腱损伤的诊断更为准确和全面。MRI可以多平面成像，清晰显示跟腱的细微结构和周围软组织的损伤情况，对于判断跟腱损伤的类型、程度以及是否合并其他软组织损伤具有重要价值。在T2WI序列上，跟腱损伤部位表现为高信号影，可准确显示跟腱断裂的范围和周围组织的水肿情况。

2.实验室检查：对于怀疑有全身性疾病导致跟腱损伤的患者，可进行相关的实验室检查，如血尿酸、类风湿因子、血沉等，以明确病因。

五、诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据患者的受伤史、临床表现以及辅助检查结果，一般可以明确跟腱损伤的诊断。对于急性跟腱断裂，典型的受伤机制、Thompson试验阳性以及影像学检查发现跟腱连续性中断是诊断的重要依据；慢性跟腱损伤则主要依据患者长期的跟腱疼痛症状、局部体征以及影像学检查显示的跟腱退变等表现进行诊断。

2.鉴别诊断

-跟腱周围炎：主要表现为跟腱周围组织的炎症，疼痛部位较广泛，跟腱本身的连续性完整。超声或MRI检查可发现跟腱周围组织的水肿，但跟腱结构正常。

-跟骨骨折：有明确的外伤史，疼痛主要集中在跟骨部位，X线或CT检查可发现跟骨的骨折线，而跟腱结构正常。

-踝关节扭伤：多有踝关节的扭伤史，疼痛主要在踝关节周围，跟腱部位无明显压痛和异常体征。通过详细的体格检查和影像学检查可进行鉴别。

六、治疗方案

1.急性跟腱损伤的治疗

-保守治疗

-适应证：适用于部分跟腱断裂、断端间隙较小、对运动要求不高的患者，以及存在手术禁忌证的患者。

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