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梦游护理查房记录

一、疾病介绍

梦游，医学上称为睡行症，是一种睡眠障碍，多发于儿童期，成人较少见，但也有一定发病案例。患者在睡眠过程中会出现行走或其他复杂行为，通常发生在非快速眼动睡眠的第三、四阶段，即深睡眠阶段。发作时，患者意识处于模糊状态，对周围环境的感知能力下降，难以被唤醒，醒后对发作过程通常无记忆。梦游的发生可能与遗传因素、睡眠不足、压力过大、发热、药物等多种因素有关。长期频繁的梦游可能会对患者的睡眠质量、生活安全及心理健康造成不良影响，因此需要及时关注和干预。

二、病史简介

患者张某，男性，35岁，因“反复夜间睡眠中起床行走3月余”入院。3个月前，患者无明显诱因出现夜间睡眠中起床行走现象，起初每周发作1-2次，近期发作频率增加至每周3-4次。

据家属描述，首次发作于3个月前的一个深夜，患者突然从床上坐起，眼神呆滞，随后下床在房间内缓慢行走，大约持续2分钟后自行回到床上继续入睡，次日询问患者，其对夜间发生的事情毫无记忆。随着时间推移，患者的梦游行为逐渐变得复杂，曾出现打开房门在客厅徘徊、摸索抽屉等情况。

患者既往体健，无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。否认有长期服用药物史，但近期因工作压力较大，经常熬夜加班，平均每日睡眠时间仅5-6小时。入院前1周，患者在梦游时不慎撞到卧室门框，导致左额部出现3cm长的皮肤擦伤，经简单处理后愈合。为明确诊断和接受系统治疗，遂来我院就诊并入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，左额部可见陈旧性擦伤痕迹，无其他明显阳性体征。

三、护理评估

（一）睡眠情况评估

通过多导睡眠图监测显示，患者入睡时间平均为30分钟，睡眠总时长为6.5小时，睡眠效率为70%。夜间觉醒次数为2-3次，其中梦游发作时均伴随一次觉醒。在非快速眼动睡眠第三、四阶段，患者出现肢体活动增强，脑电图显示此时脑电波频率降低、波幅增高，符合睡行症发作时的脑电特征。

（二）身体状况评估

患者身高175cm，体重70kg，身体质量指数（BMI）为22.9，属于正常范围。实验室检查结果：血常规中白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，各项指标均在正常范围内；肝肾功能检查显示谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常；电解质检查中钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，也处于正常水平。

（三）心理社会评估

患者因频繁梦游及曾受伤，出现明显的焦虑情绪，对夜间睡眠产生恐惧，担心再次发生意外。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分，属于中度焦虑。患者工作压力较大，与同事关系融洽，家庭支持系统良好，家属对患者的病情十分关心，积极配合治疗和护理工作。

（四）安全状况评估

患者卧室环境存在一定安全隐患，如地面铺有地毯易绊倒、床头柜上放置有玻璃杯等易碎物品。患者在梦游发作时曾有碰撞行为，存在受伤风险。目前患者日常生活自理能力正常，但夜间梦游时自我保护能力极差。

四、护理问题

有受伤的风险：与患者在梦游过程中意识模糊、环境中存在安全隐患有关。

睡眠形态紊乱：与梦游发作导致睡眠中断、睡眠效率降低有关。

焦虑：与频繁梦游发作、担心自身安全及病情预后有关。

知识缺乏：与患者及家属对梦游的病因、防治知识了解不足有关。

五、护理措施

（一）安全护理

改善卧室环境：移除卧室地面的地毯，将床头柜上的易碎物品、尖锐物品移至安全位置；在卧室门框、墙角等易碰撞处安装防撞条；在患者床边安装护栏，防止患者梦游时坠床。

加强夜间监护：家属夜间应密切观察患者的睡眠情况，若发现患者出现梦游迹象，不要强行唤醒，可轻柔地引导患者回到床上；必要时可在患者卧室安装摄像头，便于及时发现和处理梦游行为。

告知患者及家属相关安全注意事项：如患者夜间起床时应缓慢起身，避免突然站立导致头晕；夜间尽量减少外出，若必须外出，需有人陪同。

（二）睡眠护理

帮助患者建立规律的作息时间：督促患者每晚10点前入睡，早晨7点起床，保证每日8小时的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。

创造良好的睡眠环境：保持卧室安静、光线柔和、温度适宜（20-24℃）；睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免进行剧烈运动和观看刺激性的影视节目。

遵医嘱给予药物辅助睡眠：若患者睡眠质量极差，可在医生指导下短期服用镇静催眠药物，如佐匹克隆，改善睡眠状况，减少梦游发作。

（三）心理护理

与患者进行沟通交流：耐心倾听患者的感受和担忧，给予心理支持和安慰，向患者解释梦游是一种可治疗的疾病，减轻其心理负担。

指导患者进行放松训练：