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颈椎病牵引护理查房记录

一、疾病介绍

颈椎病是一种以颈椎退行性病理改变为基础的疾病，主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘突出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。常见症状包括颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等。颈椎病的牵引治疗是通过牵引力与反牵引力的相互作用，使颈椎得到制动、椎间隙增宽，从而减轻椎间盘压力，缓解对神经根、脊髓的压迫，改善局部血液循环，达到缓解症状的目的。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“颈肩部疼痛伴左上肢麻木3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，伴有左上肢麻木，以左手尺侧及无名指、小指为著，劳累后症状加重，休息后可稍缓解，未予重视及正规治疗。1周前上述症状明显加重，左上肢麻木感沿手臂向指尖放射，伴有颈部活动受限，低头及转头时疼痛加剧，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。颈椎生理曲度变直，颈3-6棘突及椎旁肌肉压痛明显，左侧臂丛神经牵拉试验阳性，左上肢肌力Ⅳ级，感觉减退，Hoffmann征阴性，Babinski征阴性。

辅助检查：颈椎X线片示颈椎生理曲度消失，颈4-6椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄。颈椎CT示颈5-6椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。颈椎MRI示颈5-6椎间盘变性突出，左侧神经根受压水肿。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

三、护理评估

症状与体征评估：患者目前颈肩部疼痛评分（VAS）为6分，左上肢麻木感持续存在，夜间因疼痛影响睡眠，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。颈部活动度受限，前屈10°，后伸5°，左右旋转各15°。左上肢肌力较入院时无明显变化，仍为Ⅳ级，感觉减退区域同前。

牵引治疗评估：患者目前行颈椎间断牵引治疗，牵引重量5kg，每次牵引30分钟，每日2次。牵引过程中患者诉颈肩部有轻微牵拉感，无明显疼痛加剧及头晕、恶心等不适。牵引结束后，颈肩部疼痛稍有缓解，VAS评分可降至5分。

心理状态评估：患者因疾病症状持续存在，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分12分，表现为情绪烦躁、对治疗缺乏信心。

生活自理能力评估：患者日常生活部分自理，洗漱、穿衣等活动需他人协助，Barthel指数评分60分。

健康知识掌握情况评估：患者对颈椎病的病因、治疗方法及康复护理知识了解较少，对牵引治疗的注意事项知晓不足。

四、护理问题

急性疼痛：与颈椎间盘突出压迫神经根、颈椎周围肌肉痉挛有关。

肢体感觉、运动障碍：与神经根受压有关。

睡眠形态紊乱：与颈肩部疼痛有关。

焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

自理能力缺陷：与颈肩部疼痛、肢体活动受限有关。

知识缺乏：与对颈椎病相关知识及牵引治疗注意事项不了解有关。

五、护理措施

疼痛护理：

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分，并记录。

协助患者取舒适体位，避免长时间低头、转头，卧床时选择高度适宜的枕头（高度约8-10cm），保持颈椎正常生理曲度。

遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊），观察药物疗效及不良反应。

指导患者进行颈肩部肌肉放松训练，如缓慢做颈部前屈、后伸、左右侧屈动作，每次10-15分钟，每日3次，动作幅度以不引起疼痛为宜。

采用物理因子治疗缓解疼痛，如红外线照射颈肩部，每次20分钟，每日2次。

肢体功能护理：

观察患者左上肢麻木感及肌力变化，每日检查肢体感觉、运动功能，记录变化情况。

指导患者进行左上肢功能锻炼，如握拳、伸指、腕关节屈伸等动作，每次10-15分钟，每日3次，防止肌肉萎缩。

避免左上肢负重，防止加重神经根损伤。

睡眠护理：

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和。

指导患者睡前避免剧烈活动，可听轻柔音乐、温水泡脚等，促进睡眠。

若患者疼痛影响睡眠，遵医嘱在睡前给予镇痛药物，提高睡眠质量。

心理护理：

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的焦虑情绪。

向患者介绍颈椎病的治疗方法、预后及成功案例，增强其治疗信心，减轻焦虑情绪。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。

生活护理：

协助患者完成洗漱、穿衣、进食等日常生活活动，满足其基本生活需求。

指导患者正确的翻身、起床方法，避免颈部过度活动。

保持患者床单位整洁、干燥、舒适，预防压疮发生。

健康指导：