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胫骨平台骨折护理查房记录

一、疾病介绍

胫骨平台骨折是膝关节创伤中常见的骨折类型，多由高能量损伤如车祸、高处坠落，或低能量损伤如老年人跌倒等引起。胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，骨折后常伴随膝关节软骨、韧带、半月板等软组织损伤，治疗不当易导致膝关节畸形、疼痛、活动受限等并发症，严重影响患者的下肢功能和生活质量。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月1日因“车祸致左膝部疼痛、活动受限3小时”入院。患者3小时前乘坐摩托车时与轿车相撞，左侧膝部先着地，当即感左膝部剧烈疼痛，无法站立及活动，伴有局部肿胀。伤后无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。左膝部明显肿胀，皮肤张力较高，可见皮下瘀斑，左膝部压痛显著，可触及骨擦感，左膝关节活动受限，左下肢末梢血运良好，感觉正常。

辅助检查：左膝关节X线片示左胫骨平台外侧髁骨折，骨折线累及关节面，关节面塌陷约5mm。左膝关节CT示左胫骨平台外侧髁粉碎性骨折，伴有外侧半月板损伤。左膝关节MRI示左膝外侧副韧带部分撕裂，关节腔内有积液。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者左膝部疼痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，疼痛评分为7分，疼痛在活动时加重，休息时稍有缓解。

肢体情况：左膝部肿胀明显，周径较健侧膝部大4cm，皮肤温度稍高，无张力性水疱。左膝关节主动及被动活动均受限，左下肢肌力：髋部肌群肌力5级，膝部肌群肌力2级，踝部及足部肌群肌力4级。左足背动脉搏动可触及，末梢循环良好，皮肤颜色正常，毛细血管充盈时间约2秒。

生命体征：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压122/78mmHg，生命体征平稳。

饮食与睡眠：患者因疼痛影响食欲，入院后进食量较平时减少约1/3，以流质及半流质饮食为主。夜间因疼痛干扰，睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4小时。

排泄：患者目前卧床，大小便尚可自理，大便1次/日，性状正常；尿量正常，颜色淡黄。

（二）心理评估

患者因突发外伤导致骨折，担心预后及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为情绪烦躁、频繁向医护人员询问病情及康复情况。

（三）社会评估

患者为个体工商户，经营一家小超市，受伤后无法正常工作，担心店铺经营受影响。家庭关系和睦，妻子能前来陪护。

四、护理问题

急性疼痛：与胫骨平台骨折及软组织损伤有关。

肢体肿胀：与骨折后局部出血、组织水肿有关。

活动无耐力：与疼痛、肢体活动受限有关。

焦虑：与担心骨折愈合及预后有关。

潜在并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、膝关节僵硬等。

知识缺乏：缺乏关于胫骨平台骨折康复锻炼及饮食注意事项的知识。

五、护理措施

（一）缓解疼痛

遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次，用药后观察患者疼痛缓解情况，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度。

协助患者取舒适体位，抬高左下肢，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。

避免左膝部受压及不必要的活动，移动患者时动作轻柔，防止疼痛加重。

采用听音乐、聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

（二）减轻肢体肿胀

受伤后72小时内给予左膝部冷敷，每次20-30分钟，每日3-4次，使用毛巾包裹冰袋，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。72小时后改为热敷，促进局部血液循环，减轻肿胀。

密切观察左膝部肿胀情况，每日测量膝部周径，并与健侧对比，记录肿胀变化。

指导患者进行左足趾的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进静脉回流，减轻肿胀。

（三）提高活动耐力

根据患者病情制定个性化的康复锻炼计划，在疼痛可耐受的情况下，逐步增加活动量。

协助患者在床上进行翻身、坐起等活动，每2小时协助翻身1次，防止压疮发生。

指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组10-15次，每日3-4组，增强下肢肌力，提高活动耐力。

（四）缓解焦虑

主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍胫骨平台骨折的治疗方法、预后情况及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。

（五）预防并发症

预防深静脉血栓形成：观察患者左下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动，指导患者进行踝关节的屈伸、旋转活动，每日3-4次，每次10-15分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，观察有无出血倾向。

预防伤口感染：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、