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慢性病长期护理查房记录

一、疾病介绍

2型糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，其主要特征是胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足，导致血糖水平持续升高。长期血糖控制不佳会损害身体多个器官和系统，如眼睛、肾脏、神经、心脏和血管等，引发多种并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。该疾病的发生与遗传、生活方式（如饮食不合理、缺乏运动、肥胖等）等多种因素密切相关，需要长期的综合管理，包括饮食控制、运动锻炼、药物治疗、血糖监测及健康教育等。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“发现血糖升高10年，双足麻木、疼痛1年”入院。10年前患者在体检时发现空腹血糖为7.8mmol/L，餐后2小时血糖为12.5mmol/L，无明显多饮、多食、多尿及体重减轻等症状，当时诊断为“2型糖尿病”。初始通过饮食控制和运动锻炼，血糖控制尚可。5年前，患者血糖出现波动，空腹血糖在8.0-9.5mmol/L之间，餐后2小时血糖在11.0-13.5mmol/L之间，开始口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合格列美脲片（2mg，每日1次）降糖治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时9.0-11.0mmol/L。

1年前，患者逐渐出现双足麻木、疼痛症状，呈对称性，夜间加重，影响睡眠。近3个月来，患者血糖控制不佳，监测空腹血糖波动在9.0-11.5mmol/L，餐后2小时血糖在13.0-16.0mmol/L。患者有高血压病史8年，最高血压达160/100mmHg，目前口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/85-95mmHg。无冠心病、脑血管疾病等病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。身高170cm，体重78kg，体质指数（BMI）为26.9kg/m2，属于超重范围。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg。

（二）血糖监测

入院后监测空腹血糖为10.2mmol/L，早餐后2小时血糖14.5mmol/L，午餐后2小时血糖15.3mmol/L，晚餐后2小时血糖14.8mmol/L，睡前血糖11.5mmol/L。

（三）症状与体征

患者目前存在双足麻木、疼痛，以足底和足趾明显，呈针刺样疼痛，夜间疼痛加剧，影响睡眠质量，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。双足皮肤温度略低，足背动脉搏动减弱。无明显视力下降、视物模糊，无尿频、尿急、尿痛及水肿等症状。

（四）实验室检查

糖化血红蛋白（HbA1c）8.8%（正常参考值4.0%-6.5%）；空腹胰岛素12μU/mL（正常参考值5-20μU/mL）；餐后2小时胰岛素25μU/mL（正常参考值20-100μU/mL）；尿微量白蛋白/肌酐比值30mg/g（正常参考值＜30mg/g）；肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值5-40U/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）；血脂检查：总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L），甘油三酯2.2mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.0mmol/L）。

（五）生活方式

饮食方面，患者平时饮食不太规律，喜欢食用油腻食物和甜食，每日主食摄入量约250-300g，蔬菜摄入较少，约100-150g，肉类摄入较多，约100-150g。运动方面，患者很少进行有规律的运动，偶尔散步，每次约10-15分钟，每周1-2次。吸烟30年，每日吸烟10-15支，未戒烟；饮酒少量，每周1-2次，每次饮用白酒约50ml。

（六）心理社会状况

患者对疾病的认知程度一般，因双足疼痛影响睡眠而感到焦虑，担心病情进一步加重出现严重并发症，对治疗和护理有一定的依从性，但在饮食控制和运动方面执行不够到位。家庭支持良好，家属能够给予患者一定的照顾和督促。

四、护理问题

血糖过高：与胰岛素抵抗、药物治疗方案不合适、饮食控制不佳有关，表现为空腹及餐后血糖均高于正常范围，糖化血红蛋白升高。

慢性疼痛（双足）：与糖尿病周围神经病变有关，表现为双足麻木、针刺样疼痛，夜间加重。

睡眠形态紊乱：与双足疼痛有关，表现为入睡困难，睡眠时间短。

营养失调（高于机体需要量）：与饮食控制不佳、缺乏运动有关，表现为BMI超重。

知识缺乏：与对糖尿病的并发症预防、自我管理知识了解不足有关。

五、护理措