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术后肠梗阻护理查房记录

一、疾病介绍

术后肠梗阻是腹部手术后常见的并发症之一，主要是指腹部手术后肠道蠕动功能障碍，导致肠内容物通过受阻。其发生机制较为复杂，可能与手术创伤、麻醉药物影响、肠道炎症反应、电解质紊乱等多种因素相关。患者通常会出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，若不及时处理，可能会引发肠坏死、腹腔感染等严重后果，影响患者的术后恢复。临床上一般通过腹部X线、CT等检查进行诊断，并根据病情采取保守治疗或手术治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“胃癌术后10天，腹痛、腹胀3天”入院。患者10天前在我院行胃癌根治术，手术过程顺利，术后初期恢复尚可，于术后第3天开始少量流质饮食，术后第7天改为半流质饮食。3天前，患者无明显诱因出现腹部阵发性疼痛，以脐周为主，疼痛程度逐渐加重，呈持续性胀痛，伴腹胀明显，恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，有酸臭味，无咖啡色液体。患者自发病以来，已停止排气排便3天，精神状态较差，睡眠质量不佳，食欲减退。

既往史：患者有高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。腹部膨隆，可见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周及下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，2次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%；血生化检查示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，其他指标基本正常；腹部X线检查示肠管扩张，可见多个气液平面。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

腹痛：患者主诉脐周及下腹部持续性胀痛，疼痛评分（VAS）为6分，改变体位时疼痛无明显缓解，无放射痛。

腹胀：腹部膨隆明显，腹围较入院时增加5cm，叩诊呈鼓音。

呕吐：近24小时内未再呕吐，但仍有恶心感，患者自觉胃部不适。

排气排便：仍未排气排便，患者自述有强烈的排便意愿，但无法排出。

生命体征：体温37.6℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，生命体征相对平稳，但体温仍略高于正常。

（二）心理状态评估

患者因病情反复，担心疾病预后，出现焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理存在一定的顾虑，多次向医护人员询问病情恢复情况。

（三）营养状况评估

患者近3天进食量极少，体重较术前下降3kg，皮肤弹性稍差，口唇略干燥，存在轻度营养不良及脱水表现。

（四）治疗依从性评估

患者能够配合医护人员进行各项检查和治疗，但对胃肠减压等操作存在一定的抵触心理，需要医护人员耐心解释和指导。

四、护理问题

疼痛：与肠管扩张、肠壁缺血缺氧有关。

腹胀：与肠道蠕动功能障碍、肠内容物积聚有关。

体液不足：与呕吐、禁食、胃肠减压导致体液丢失有关。

营养失调：低于机体需要量，与禁食、肠道吸收功能障碍有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、电解质紊乱加重等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次疼痛评分，做好记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，用药后观察药物疗效及不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等，转移患者的注意力，减轻疼痛感受。

（二）腹胀护理

持续胃肠减压，妥善固定胃管，保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、性质和量，每日更换引流袋。

遵医嘱进行肛管排气，每次排气时间不超过20分钟，避免长时间刺激直肠黏膜。

腹部按摩：顺时针轻柔按摩患者腹部，每次15-20分钟，每日3次，促进肠道蠕动。

观察腹胀变化情况，每日测量腹围，并记录。

（三）体液不足护理

建立静脉通路，遵医嘱补充液体和电解质，根据患者的脱水程度和血生化检查结果调整补液速度和补液量，纠正低钾、低钠血症。

准确记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量等，确保出入量平衡。

观察患者的脱水症状，如皮肤弹性、口唇湿度、尿量等，及时调整补液方案。

（四）营养支持护理

患者目前禁食，遵医嘱给予全胃肠外营养支持，通过静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质，保证机体的能量需求。

待患者病情好转，肠蠕动恢复，遵医嘱逐渐恢复饮食，从少量温开水开始，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，避免进食易产气、生冷、油腻的食物。

监测患者的营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，评估营养状况改善情况。

（五）心理护理

主动与患者沟通交流，耐