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胸外科胸段气管及支气管损伤临床诊疗指南

一、概述

胸段气管及支气管损伤是一种严重且相对少见的胸部创伤，可由多种原因引起，如穿透性损伤（刀刺伤、枪弹伤等）、钝性损伤（车祸撞击、高处坠落等）。此类损伤病情往往较为危急，若不及时诊断和治疗，可导致严重的呼吸功能障碍、纵隔气肿、气胸等并发症，甚至危及患者生命。早期准确的诊断和合理有效的治疗对于改善患者预后至关重要。

二、诊断

（一）临床表现

1.症状

-呼吸困难：是最常见的症状之一。气管或支气管部分损伤时，患者可能表现为渐进性呼吸困难；而完全断裂时，可迅速出现严重的呼吸困难，甚至呼吸衰竭。这是由于气道的完整性被破坏，气体交换功能受损所致。

-咯血：患者可出现少量咯血或痰中带血，严重时可出现大量咯血。这是因为损伤部位的血管破裂，血液进入气道所致。

-胸痛：患者常感胸部疼痛，疼痛程度不一，可为锐痛或钝痛。疼痛部位多与损伤部位相关，如气管损伤时，疼痛可能位于颈部或胸骨后；支气管损伤时，疼痛多在胸部相应侧。

-皮下气肿：表现为胸壁、颈部等部位的皮下组织有握雪感或捻发音。这是由于气体从损伤的气道进入皮下组织所致，皮下气肿的范围可逐渐扩大。

2.体征

-呼吸急促：患者呼吸频率明显增快，这是机体为了代偿呼吸困难而做出的反应。

-气管移位：当一侧支气管损伤导致大量气胸或胸腔积液时，可出现气管向健侧移位。通过触诊气管的位置可以初步判断。

-胸部叩诊：损伤侧胸部叩诊可呈鼓音（气胸时）或浊音（胸腔积液时）。

-听诊：损伤部位可闻及呼吸音减弱或消失，有时可听到喘鸣音或啰音。喘鸣音是由于气道狭窄或部分阻塞引起，啰音可能与气道内的血液、分泌物等有关。

（二）影像学检查

1.胸部X线检查

-早期表现：可发现纵隔气肿、气胸、皮下气肿等间接征象。纵隔气肿表现为纵隔内的透亮区，气胸则显示胸腔内的透亮区，无肺纹理分布。

-后期表现：若病情未得到及时控制，可出现胸腔积液、肺不张等表现。肺不张表现为肺野密度增高，体积缩小。

2.胸部CT检查

-优势：胸部CT尤其是高分辨率CT能更清晰地显示气管和支气管的损伤部位、程度及周围组织的情况。可以发现气管或支气管的连续性中断、管壁的破损、周围的血肿等病变。

-特殊检查方法：三维重建技术可以更直观地显示气管和支气管的形态，有助于制定手术方案。

3.支气管镜检查

-诊断价值：支气管镜检查是诊断气管和支气管损伤的“金标准”。它可以直接观察气道内的情况，明确损伤的部位、范围和程度。对于一些隐匿性损伤，支气管镜检查可以发现微小的裂口或黏膜损伤。

-操作注意事项：操作前应评估患者的病情和耐受能力，操作过程中要密切观察患者的生命体征。对于病情不稳定、严重呼吸困难的患者，应在充分的准备和支持下进行。

三、治疗

（一）保守治疗

1.适应证

-气管或支气管的小裂口，无明显的呼吸困难、气胸等并发症，且裂口有自行愈合可能的患者。

-患者身体状况较差，不能耐受手术治疗。

2.治疗措施

-保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时可进行雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，可使用祛痰药物。

-吸氧：根据患者的血氧饱和度情况给予适当的吸氧，维持血氧饱和度在正常范围。

-预防感染：合理使用抗生素预防肺部感染。根据患者的具体情况选择敏感的抗生素，并注意用药的剂量和疗程。

-观察病情变化：密切观察患者的生命体征、呼吸困难程度、咯血情况等。定期进行胸部X线或CT检查，了解损伤的愈合情况。

（二）手术治疗

1.手术适应证

-气管或支气管的完全断裂或较大裂口，伴有明显的呼吸困难、气胸等并发症，保守治疗无效的患者。

-气管或支气管损伤合并有其他严重的胸部脏器损伤，需要手术处理的患者。

2.术前准备

-全面评估患者病情：包括患者的身体状况、心肺功能、肝肾功能等。进行详细的体格检查和实验室检查，了解患者的各项指标。

-完善影像学检查：进一步明确损伤的部位、范围和程度，为手术方案的制定提供依据。

-呼吸道准备：戒烟，进行呼吸功能训练，如深呼吸、咳嗽训练等，以提高患者的呼吸功能。

-备血：根据手术的预计出血量，准备足够的血液制品。

3.手术方式

-气管或支气管修补术

-手术时机：对于新鲜的气管或支气管损伤，应尽早进行修补术。一般在伤后24小时内进行手术效果较好。

-手术方法：通过手术暴露损伤部位，清除损伤处的血肿和坏死组织，然后用可吸收缝线进行间断缝