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乳腺癌化疗护理查房记录

一、疾病介绍

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发生与遗传、激素水平、生活方式等多种因素相关。化疗作为乳腺癌综合治疗的重要手段，通过使用化学药物杀灭癌细胞，以达到控制病情、延长生存期的目的。但化疗在杀灭癌细胞的同时，也会对机体正常细胞造成损伤，引发一系列不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、口腔黏膜炎等，因此化疗期间的护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，女性，48岁，因“发现左乳肿块1月余”入院。患者1月前无意中发现左乳外上象限有一肿块，约2.5cm×2cm大小，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛。未行特殊处理，为求进一步诊治来我院就诊。

入院后完善相关检查，乳腺超声示：左乳外上象限可见一低回声肿块，大小约2.8cm×2.1cm，形态不规则，边界不清晰，内部回声不均匀，可见血流信号。乳腺钼靶示：左乳外上象限可见一高密度肿块影，边缘毛糙，可见细小钙化点。行左乳肿块穿刺活检，病理示：浸润性导管癌。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。月经规律，育有1子，母乳喂养1年。家族中无乳腺癌患者。

患者于入院后第5天开始行第一次化疗，化疗方案为AC方案（多柔比星+环磷酰胺）。本次为患者第一次化疗后第3天的护理查房。

三、护理评估

（一）生理状况

一般情况：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

症状与体征：左乳肿块无明显增大，局部皮肤无红肿、破溃。化疗后出现轻微恶心，无呕吐，食欲较前稍有下降。口腔黏膜完整，无溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

实验室检查：血常规示白细胞计数3.8×10?/L，中性粒细胞计数2.1×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各项指标基本在正常范围内。

（二）心理状况

患者对疾病及化疗存在一定的焦虑和恐惧，担心化疗效果及不良反应对生活质量的影响，情绪略显低落。但通过与医护人员的沟通，对治疗有一定的了解，能够配合治疗和护理。

（三）社会支持状况

患者家属对其关心照顾周到，能给予患者情感和经济上的支持。患者有一定的社会交往，朋友也会给予关心和鼓励。

四、护理问题

焦虑：与对疾病预后及化疗不良反应的担忧有关。

营养失调（低于机体需要量）的风险：与化疗后恶心、食欲下降有关。

有感染的风险：与化疗可能引起的骨髓抑制，白细胞计数降低有关。

口腔黏膜受损的风险：与化疗药物对口腔黏膜的刺激有关。

自我形象紊乱的风险：与化疗可能导致的脱发有关。

五、护理措施

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。向患者介绍乳腺癌化疗的成功案例，讲解化疗的相关知识及可能出现的不良反应和应对措施，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

营养支持护理：指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物。若患者恶心症状明显，可遵医嘱给予止吐药物，并观察药物疗效及不良反应。

预防感染护理：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁。避免去人群密集的场所，防止交叉感染。定期监测血常规，若白细胞计数降低，应遵医嘱给予升白细胞药物，并做好保护性隔离。

口腔护理：指导患者养成良好的口腔卫生习惯，饭后及时漱口，早晚刷牙，使用软毛牙刷。避免进食过冷、过热、过硬的食物，防止口腔黏膜损伤。若出现口腔黏膜溃疡，可遵医嘱给予口腔护理液含漱或局部用药。

自我形象护理：向患者说明脱发是化疗的暂时不良反应，化疗结束后头发会重新生长。鼓励患者佩戴假发、帽子等，以改善自我形象。与患者交流，帮助其正确认识疾病和自身形象的变化，树立积极的心态。

六、总结与医嘱

（一）总结

本次查房对患者张某化疗后的情况进行了全面评估，目前患者生命体征平稳，一般状况尚可，出现轻微恶心、食欲下降等不良反应，存在焦虑、营养失调等护理问题。通过实施相应的护理措施，患者的焦虑情绪有所缓解，能够配合治疗和护理。

（二）医嘱

继续当前化疗方案，密切观察化疗不良反应，及时处理。

饮食上继续遵循清淡、易消化、高蛋白、高维生素的原则，保证营养摄入。

注意休息，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质。

定期复查血常规、肝肾功能等指标，如有异常及时就诊。

保持良好的心态，积极应对疾病，如有不适及时与医护