阿米巴肺炎护理查房记录.docxVIP

阿米巴肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

阿米巴肺炎是由溶组织内阿米巴原虫感染引起的肺部炎症，属于肠道外阿米巴病的一种。该疾病主要通过阿米巴原虫经肠道病灶经血行、淋巴途径或直接蔓延至肺部所致，临床较为少见，但病情若未及时控制，可能引发肺脓肿、脓胸等严重并发症，对患者的呼吸功能及整体健康造成较大影响。患者常表现为发热、咳嗽、咳痰（痰液多呈巧克力色或果酱样）、胸痛等症状，部分患者还可能伴有腹痛、腹泻等肠道症状。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“发热、咳嗽、咳巧克力色痰1周，加重伴胸痛2天”入院。患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，咳少量巧克力色痰，无寒战、盗汗，自行口服“退烧药”（具体不详）后体温可暂时下降，但症状反复。2天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液量增多，呈典型巧克力色，同时出现右侧胸痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，遂来我院就诊。

入院查体：体温38.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，右侧胸廓呼吸动度减弱，右下肺可闻及湿性啰音。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，无药物及食物过敏史。追问病史，患者近1个月有间歇性腹痛、腹泻症状，未予重视。

辅助检查：血常规示白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%；痰涂片检查发现溶组织内阿米巴滋养体；胸部CT示右下肺可见片状高密度影，内有液平，考虑肺脓肿形成。

三、护理评估

症状评估：患者目前仍有发热，体温波动在38.0-38.8℃之间；咳嗽较频繁，每小时约5-8次，咳巧克力色痰，量约50-80ml/天；右侧胸痛，疼痛评分（VAS）为4分，影响患者深呼吸及睡眠。

呼吸功能评估：呼吸频率22次/分，稍快于正常范围（12-20次/分），血氧饱和度在未吸氧状态下为93%，吸氧（流量2L/min）后升至96%。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。

营养状况评估：患者近1周因发热、咳嗽食欲下降，进食量较平时减少约1/3，体重较入院前下降1.5kg。身高175cm，体重62kg，BMI为20.2kg/m2，营养状况尚可，但存在营养摄入不足的风险。

心理状态评估：患者因对疾病认识不足，担心病情严重及治疗效果，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、频繁向医护人员询问病情。

皮肤黏膜评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口腔黏膜完整，无溃疡。

实验室及影像学检查评估：复查血常规，白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞比例78%，较入院时有所下降；肝肾功能检查未见明显异常；胸部CT较入院时无明显进展。

四、护理问题

体温过高：与肺部阿米巴感染引起的炎症反应有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力及胸痛限制咳嗽有关。

急性疼痛（胸痛）：与肺部炎症累及胸膜有关。

焦虑：与对疾病预后不确定及陌生的住院环境有关。

营养失调（低于机体需要量）：与发热导致代谢增加及食欲下降有关。

潜在并发症：肺脓肿破裂、脓胸、呼吸衰竭等。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如布洛芬混悬液），并记录降温效果。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%。

清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽的方法，协助其取舒适体位（如半坐卧位），以减轻咳嗽时的胸痛。遵医嘱给予祛痰药物（如氨溴索），并配合雾化吸入治疗，每日2-3次，以稀释痰液，促进痰液排出。定期协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次10-15分钟，促进痰液松动。观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。

急性疼痛（胸痛）的护理：评估患者胸痛的程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬），并观察药物疗效及不良反应。指导患者采取减轻胸痛的方法，如深呼吸时用手按压疼痛部位，避免剧烈咳嗽。创造安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，以利于疼痛的缓解。

焦虑的护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，向患者讲解阿米巴肺炎的病因、治疗方法及预后，使其了解疾病的相关知识，减轻思想顾虑。介绍病房环境及同病房的患者，帮助其尽快适应住院生活。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

营养失调的护理：根据患者的饮食习惯及营养需求，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。监测患者的体重变化，每周测量一次体重，评估营养状况改