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胸外科气胸诊疗临床指南

引言

气胸是胸外科临床实践中较为常见的急症之一，系指气体进入胸膜腔造成积气状态，可导致肺组织受压，严重时影响呼吸循环功能。随着医学技术的进步和循证医学证据的不断积累，气胸的诊疗理念和策略亦在持续更新。本指南旨在综合当前最新研究成果与临床实践经验，为胸外科医师提供关于气胸诊断与治疗的系统性指导，以期规范临床行为，优化治疗决策，改善患者预后。本指南的制定基于对现有文献的系统回顾、专家共识及多学科讨论，适用于各级医疗机构的胸外科及相关科室医师。

一、诊断与评估

1.1临床表现与病史采集

气胸患者的临床表现差异较大，从轻症者可无明显症状或仅有轻微胸闷，至重症者出现急性呼吸困难、胸痛、发绀甚至休克。典型症状为突发单侧胸痛，可伴不同程度的呼吸困难。疼痛性质多为针刺样或刀割样，持续时间短暂，随后可出现胸闷和呼吸困难。

病史采集应重点关注：起病诱因（如剧烈活动、咳嗽、屏气、外伤等）、症状发生的时间与特点、既往气胸病史（如有，需了解发作次数、治疗方式及预后）、有无基础肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺大疱、间质性肺病等）、有无吸烟史及职业暴露史等。

体格检查时，少量气胸体征可不明显。大量气胸时，患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。气管、纵隔可向健侧移位。

1.2辅助检查

1.2.1胸部影像学检查

胸部X线片：是诊断气胸最常用且便捷的方法。典型表现为患侧肺野外带条带状无肺纹理透亮区，内侧可见压缩的肺组织边缘（气胸线）。对于少量气胸或局限性气胸，标准后前位胸片可能漏诊，需结合侧位片或在呼气末摄片以提高检出率。肺尖部气胸及液气胸亦有其特征性表现。

胸部CT：较胸部X线片更为敏感和准确，能够清晰显示气胸的范围、肺压缩程度，以及是否合并肺大疱、胸膜粘连、胸腔积液等病变。对于临床表现不典型、胸片难以确诊、或考虑行手术治疗的患者，建议行胸部CT检查，以明确诊断并指导治疗方案的制定。

超声检查：在急诊情况下，超声检查可作为一种快速、床旁的辅助诊断手段，尤其对于病情危重、无法搬动的患者。其典型表现为胸膜滑动征消失及“肺点”征。

1.2.2其他检查

动脉血气分析：对于严重呼吸困难、低氧血症或伴有基础肺部疾病的患者，应行动脉血气分析，以评估呼吸功能受损程度。

肺功能检查：对于反复发作的气胸或怀疑有基础肺疾病的患者，在病情稳定期可行肺功能检查，有助于明确基础疾病诊断及评估肺功能储备。

1.3诊断标准与分型

诊断标准：根据典型临床表现、体格检查及胸部影像学检查发现气胸线即可明确诊断。

临床分型：

1.原发性自发性气胸(PSP)：指发生于无明显基础肺部疾病的健康人群，多见于体型瘦高的青壮年男性。

2.继发性自发性气胸(SSP)：指继发于原有基础肺部疾病者，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺尘埃沉着病、肺大疱、肺纤维化等。此类患者病情通常较重，并发症多，复发率高。

3.外伤性气胸：由胸部直接或间接暴力损伤所致，如锐器伤、钝器伤、肋骨骨折刺破肺组织等。

4.医源性气胸：由医疗操作引起，如胸腔穿刺、中心静脉置管、机械通气等。

1.4病情严重程度评估

评估气胸患者的病情严重程度，需综合考虑以下因素：

*气胸量（肺组织压缩程度）：通常分为少量（肺压缩小于百分之三十）、中量（肺压缩百分之三十至百分之五十）和大量（肺压缩大于百分之五十）。

*临床症状：呼吸困难的程度、生命体征是否稳定。

*基础疾病情况：有无严重的心肺基础疾病。

*是否为张力性气胸：张力性气胸是临床急症，表现为严重呼吸困难、发绀、低血压、心动过速，甚至意识障碍，需紧急处理。

*是否为开放性气胸：胸壁有开放性伤口与胸膜腔相通，可闻及吸吮样声音，严重影响呼吸循环功能。

二、治疗原则与方法

气胸的治疗目的是排出胸膜腔内气体，促进肺复张，缓解症状，预防复发，并处理基础疾病及并发症。治疗方案的选择应个体化，根据气胸类型、严重程度、患者的临床状况及有无复发史等因素综合决定。

2.1一般措施与保守治疗

适应证：对于少量、症状轻微的原发性自发性气胸患者（肺压缩小于百分之二十，无明显呼吸困难），可考虑保守治疗。

方法：

1.卧床休息：避免剧烈活动，减少肺活动度，促进胸膜破口愈合。

2.吸氧：高浓度吸氧可提高胸膜腔内气体的吸收速率，建议给予较高流量吸氧（如面罩吸氧，流量每分钟几升）。

3.密切观察：监测生命体征，注意症状变化，定期复查胸部X线片，观察气胸吸收情况。一般情况下，少量气胸可在数天至一周左右自行吸收。

注意事项：保守治疗期间，若患者症状加重或气胸量增加，应及时改为积极的排气治疗。对于继发性气胸、老年患者或有基础疾病者，保守治疗需谨慎，应从严掌握适应证。

2.2排气治疗

2.2.1胸腔穿刺抽气术

适应证