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脑膜炎球菌疫苗接种史

标题：脑膜炎球菌疫苗接种史体检表格

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

二、既往病史

1.是否曾经感染过脑膜炎球菌疾病？（是/否）

2.曾经感染过脑膜炎球菌疾病的具体时间和症状描述：

三、过敏史

1.是否对脑膜炎球菌疫苗成分过敏？（是/否）

2.是否对其他疫苗或药物过敏？（是/否）

3.对脑膜炎球菌疫苗成分过敏的具体症状描述：

四、脑膜炎球菌疫苗接种史

1.接种日期：

2.接种地点：

3.接种剂次：

4.接种的具体疫苗品牌和批次号：

5.是否出现过接种后的不良反应？（是/否）

6.如果有不良反应，请描述症状及处理情况：

五、其他疫苗接种史

1.是否接种过其他疫苗？（是/否）

2.如果是，请填写接种的具体疫苗品牌和接种日期：

六、血液检测

请提供从相关机构获得的相关检测结果：

1.血清学检测结果：

2.抗体滴度水平检测结果：

七、其他相关疾病

1.是否有慢性病史？（是/否）

2.如果是，请填写具体疾病名称和诊断时间：

八、家族史

1.是否有家族脑膜炎球菌感染史？（是/否）

2.如果是，请填写与你关系最近的患者的姓名和关系：

九、疾病状况说明

请详细描述你目前的健康状况，包括任何症状或体征：

十、其他

请提供任何你认为可能对脑膜炎球菌疫苗接种有关的其他重要信息。

注意：

1.以上填写内容必须准确无误，提供真实信息。

2.若有其他附加信息需提供，请自行添加。

备注：本表格旨在收集个人脑膜炎球菌疫苗接种史及相关信息，以便评估接种脑膜炎球菌疫苗的适宜性和安全性。填写完毕后，请将表格提交给相关医疗机构或专业人士进行评估和解读。提供准确的信息有助于医务人员为您提供更准确的诊断和建议。