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脑血管病筛查

脑血管病筛查体检表格

姓名：_____________________性别：______________________年龄：_________________________

身高：_____________________cm体重：_____________________kg血型：_______________________

联系方式：_________________________电子邮件：______________________________

过敏史（如有，请注明）：_______________________________________________________

主要病史：______________________________________________________________

家族病史（脑血管病、高血压、糖尿病等）：_______________________________________________________

一、病历信息：

1.是否有头痛、头晕、眩晕等症状？是否

如是，请描述症状的频率、持续时间等详情：______________________________________________

2.是否出现面部、手臂、腿部无力或麻木的情况？是否

如是，请描述症状的频率、持续时间等详情：______________________________________________

3.是否有言语不流利、记忆力减退、意识模糊等症状？是否

如是，请描述症状的频率、持续时间等详情：______________________________________________

4.过去一年内是否有过脑血管疾病诊断或治疗史？是否（如是，请提供相关病历资料）

5.是否有高血压、糖尿病或心脏病等慢性疾病？ 是否

6.是否吸烟或饮酒？ 是否

如是，请填写每天的吸烟量/饮酒量：________________________________________________________

二、体格检查：

1.血压（收缩压/舒张压）：___________________mmHg

2.心率：_____________________次/分钟

3.身体质量指数（BMI）：____________________

4.腹围：_____________________cm

5.视力测试：____________________（右眼）____________________（左眼）

6.口腔检查：_____________________________

7.颈动脉检查：___________________________

8.眼底检查：____________________________

9.神经系统检查（包括听力、触觉、反射等）：___________________________________________

10.其他（如有，请注明）：___________________________________________________________

三、实验室检查：

1.血常规检查：

-血红蛋白：____________________g/L

-白细胞计数：____________________x109/L

-血小板计数：____________________x1012/L

2.血脂检测：

-总胆固醇：____________________mmol/L

-低密度脂蛋白胆固醇：____________________mmol/L

-高密度脂蛋白胆固醇：____________________mmol/L

-甘油三酯：____________________mmol/L

3.糖尿病筛查：

-空腹血糖水平：____________________mmol/L

-糖化血红蛋白：____________________%（如有）

4.肾功能检查：

-肌酐：____________________μmol/L

-尿素氮：____________________mmol/L

5.心电图检查结果：________________________