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脑血管疾病风险评估

脑血管疾病风险评估表

编号：__________日期：___________

个人信息：

姓名：____________________________性别：_______________________年龄：_________

联系电话：________________________邮箱：_______________________

一、基本信息：

1.你是否有家族中有人患有脑血管疾病（如中风、脑梗塞等）？

[]是

[]否

如果是，家族成员姓名及关系：_________________________________

2.你是否有以下慢性病史？

[]高血压

[]高血脂

[]糖尿病

[]心脏病

[]肾脏疾病

[]其他（请注明）：__________________________________________________

3.你是否有以下不良生活方式？

[]吸烟

[]饮酒频繁

[]高盐饮食

[]高脂饮食

[]缺乏运动

[]高压工作

[]压力较大

[]其他（请注明）：__________________________________________________

二、生活习惯：

1.吸烟情况：

[]从不吸烟

[]吸烟但少于10支/天

[]吸烟10-20支/天

[]吸烟超过20支/天

2.饮酒情况：

[]从不饮酒

[]饮酒但少于50ml/天

[]饮酒50-100ml/天

[]饮酒超过100ml/天

3.饮食习惯：

[]偏爱蔬果

[]喜欢吃高脂肪食物

[]偏爱辛辣刺激食物

[]饮食习惯不固定

4.运动情况：

[]经常进行有氧运动

[]有规律地进行体育锻炼

[]偶尔参加体育活动

[]长时间久坐，缺乏运动

三、身体状况：

1.身高：__________cm

2.体重：__________kg

3.血压：__________/_________mmHg（收缩压/舒张压）

4.心率：__________bpm

四、个人症状：

请在相应选项前打“√”符号。

1.头痛或头晕：

[]从不

[]偶尔

[]经常

2.记忆力减退：

[]从不

[]偶尔

[]经常

3.四肢无力或麻木：

[]从不

[]偶尔

[]经常

4.语言困难或言语不清：

[]从不

[]偶尔

[]经常

5.视力模糊或眼花：

[]从不

[]偶尔

[]经常

五、其他补充信息（如有）：

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

六、风险评估：

根据以上信息并结合身体状况，您的脑血管疾病风险评估得分为：

[]高风险：请密切关注自身身体状况，保持健康的生活方式，如有需要请及时就医。

[]中风险：建议定期进行体检检查，保持良好的生活习惯和饮食习惯。

[]低风险：请继续保持良好的生活方式，定期体检检查。

七、体检建议：

根据您的个人情况和风险评估，以下是您的体检建议：

1.定期进行血压检测，保持血压在正常范围内。

2.定期检查血脂、血糖水平，必要时进行相应的调整。

3.积极改善生活习惯，戒烟限酒，保持健康饮食。

4.适度加强体育运动，保持适当的体重。

5.减少工作压力，保持心理平衡。

6.如有症状持续出现或恶化，请及时就医。

以上内容仅供参考，请结合医生的具体建议进行个人健康管理。谢谢您的配合与填写！

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注：此脑血管疾病风险评估表仅供参考，具体情况需按照医生的指导进行个人健康管理。如果您有身体不适或疾病症状，建议立即就医寻求专业的医疗帮助。