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脑血管疾病史

脑血管疾病史体检表格：

一、个人信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.联系方式：

二、基本信息：

1.身高：________cm

2.体重：________kg

3.腰围：________cm

4.血型：

5.婚姻状况：

6.职业：

7.家庭状况：

三、既往病史：

1.是否有高血压病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

2.是否有糖尿病病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

3.是否有高血脂病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

4.是否有冠心病病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

5.是否有脑梗死病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

6.是否有脑出血病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

7.是否有脑动脉瘤病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

四、家族史：

1.是否有脑血管疾病家族史？（是/否）

a.若是，请注明亲属关系和患病情况：

五、生活习惯：

1.吸烟状况：（从不/已戒烟/吸烟）________年（若有）

a.吸烟年限：________年

b.日均吸烟量：________支

2.饮酒状况：（从不/已戒酒/饮酒）________年（若有）

a.饮酒种类：________

b.日均饮酒量：________mL

3.运动习惯：

a.每周锻炼次数：________次

b.锻炼时间：________分钟/次

c.锻炼强度：________（轻度/中度/高强度）

4.饮食习惯：

a.是否有高盐饮食习惯？（是/否）

b.是否有高胆固醇饮食习惯？（是/否）

c.是否有高脂肪饮食习惯？（是/否）

六、其他病史：

1.是否有心脏病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

2.是否有肾脏病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

3.是否有肺部疾病史？（是/否）

a.若是，请注明疾病确诊时间和治疗情况：

七、目前症状：

请描述目前是否有以下症状，若有，请注明症状出现时间和症状严重程度。

1.头痛：

2.头晕：

3.意识障碍：

4.四肢麻木或无力：

5.言语不清：

6.视力模糊或视野缺损：

7.语言障碍：

8.听力下降：

9.行走不稳：

10.嘴歪斜或面瘫：

11.呕吐：

12.情绪波动或抑郁：

13.其他症状：________

八、医疗现状：

1.是否正在接受治疗？（是/否）

a.若是，请注明治疗方式和药物使用情况：

2.最近一次就诊时间：

a.就诊医院：

b.医生姓名：

c.就诊原因：

d.诊断结果：

九、其他备注事项：

请在以上内容填写完整后将表格返回，以便进行进一步的评估和诊断。

注：此为一份脑血管疾病史体检表格，仅作为参考，具体填写内容可根据需要进行调整。如有需要，建议寻求医生的指导和帮助。