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脑膜炎疫苗接种

脑膜炎疫苗接种检测表格

尊敬的顾客您好，

欢迎您参加我们医疗机构的脑膜炎疫苗接种检测服务。为了确保您的健康和安全，我们将为您提供以下内容的体检服务。请您按照要求填写下方表格，并在每个项目后的空格中填入相应的结果。

基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

就诊日期：

一、过敏史：

1.对脑膜炎疫苗接种有无过敏史？

2.对其他疫苗或药物有无过敏史？

3.对食物或环境过敏史？

4.是否患有特定的过敏性疾病？

二、健康状况：

1.是否有慢性疾病（例如心脏病、肺病）？

2.是否有免疫系统疾病？

3.是否有正在接受治疗的疾病？

4.是否怀孕或哺乳？

三、既往病史：

1.是否有脑膜炎或其他脑膜炎症状的既往病史？

2.是否有脑膜炎家族史？

3.是否接受过脑膜炎疫苗接种？

四、检测项目：

1.核酸检测：检测是否携带脑膜炎病原体。

结果：

2.血液检查：了解您的白细胞计数和炎症指标是否正常。

结果：

3.头颅CT：检查颅内是否有异常病变。

结果：

4.脑脊液检查：检测脑脊液中的白细胞计数、蛋白质和糖含量是否正常。

结果：

五、医生建议：

根据您的检测结果和个人情况，请医生填写以下项目。

1.是否建议进行脑膜炎疫苗接种？

2.如果建议接种，请填写具体疫苗类型和接种时间表。

3.如果不建议接种，填写理由并提供相应的其他防护建议。

备注：

请提供任何您认为重要或需要医生特别关注的信息。

请您根据上述要求填写表格，如有需要，我们的工作人员会与您联系以进一步了解您的需求并预约检测时间。感谢您选择我们的服务，我们将竭诚为您提供最佳的脑膜炎疫苗接种检测服务。

祝您健康！

此致

医疗机构敬上