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男性生殖激素检测

【男性生殖激素检测体检表格】

尊敬的客户，感谢您选择我们的医学中心进行男性生殖激素检测。为了更好地为您提供服务，以下是我们的体检表格，请根据您的个人情况填写相关信息。

个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系电话：

电子邮箱：

身份证号码：

常住地址：

现有疾病史：

1.是否患有以下疾病（多选）：

a.高血压□是□否

b.糖尿病□是□否

c.心脏病□是□否

d.肝病□是□否

e.肾病□是□否

f.癌症□是□否

g.其他□是□否

用药史：

1.是否在服用药物（如有，请注明药物名称及剂量）：

a.药物名称及剂量：

男性生殖系统状况：

1.是否有以下症状（多选）：

a.性欲减退□是□否

b.勃起障碍□是□否

c.射精障碍□是□否

d.精液异常□是□否

e.睾丸异常□是□否

f.其他□是□否

2.是否曾做或正在进行与男性生殖健康相关的手术或治疗（如有，请注明）：

家族病史：

1.父亲或兄弟是否患有以下疾病（多选）：

a.前列腺癌□是□否

b.乳腺癌□是□否

c.其他□是□否

生活习惯：

1.是否吸烟（若吸烟，请注明吸烟年数和每天吸烟量）：

a.吸烟年数：

b.每天吸烟量：

2.是否饮酒（若饮酒，请注明饮酒种类和每周饮酒频率）：

a.饮酒种类：

b.每周饮酒频率：

其他问题：

1.是否参加过或正在进行生育相关的治疗（如有，请注明治疗方式和时间）：

2.是否在密切接触工作环境中暴露于药物、辐射或有害物质（如有，请注明）：

请您如实填写以上问题，并将填写好的表格发送给我们，以便我们更好地评估并提供专业的检测服务。您提供的信息将被严格保密，并只用于医学分析和诊断用途。

再次感谢您选择我们的医学中心，我们将竭诚为您提供最优质的服务。如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。祝您健康！