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脑部神经检查

脑部神经检查体检表格

一、基本信息

患者姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

体检日期：

联系方式：

二、病史

1.主诉：

2.现病史：

3.既往史：

4.家族史：

5.过敏史：

三、体格检查

1.神经系统检查：

a)定位神经损害：

b)肌力：

c)脑神经检查：

-Ⅰ嗅神经：

-Ⅱ视神经：

-Ⅲ动眼神经：

-Ⅳ滑车神经：

-Ⅴ三叉神经：

-Ⅵ展神经：

-Ⅶ面神经：

-Ⅷ听神经：

-Ⅸ舌咽神经：

-Ⅹ迷走神经：

-Ⅺ副神经：

-Ⅻ舌咽神经：

d)运动神经功能：

e)感觉神经功能：

f)脑神经损伤征象：

g)神经系统其他检查：

2.眼底检查：

a)眼睑检查：

b)结膜检查：

c)角膜、晶状体检查：

d)瞳孔检查：

e)颞肌、咬肌检查：

f)眼底检查：

3.平衡和协调检查：

a)平衡检查：

b)共济失调检查：

c)步态检查：

d)站立稳定性检查：

4.脑电图检查：

a)总体结论：

b)异常波形：

5.头颅CT或MRI检查：

a)检查部位：

b)发现情况：

四、体征评估

1.意识水平：

2.眼球活动：

3.瞳孔对光反射：

4.肌力评分：

5.感觉障碍：

6.口咽、颈部活动：

7.颜面肌张力：

五、实验室检查

1.血常规：

2.电解质水平：

3.糖代谢检查：

4.肝功能：

5.肾功能：

6.凝血功能：

7.免疫学指标：

8.甲状腺功能：

9.血脂检查：

10.微量元素检查：

11.其他实验室检查：

六、诊断和建议

1.临床诊断：

2.辅助检查：

3.治疗建议：

4.随访建议：

七、医师确认

医师姓名：

执业医师证号：

签名：

日期：

请根据以上体检表格要求，填写完整的脑部神经检查表。如有需要，可以对表格进行修改和补充，以满足具体检查要求。