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酒精依赖护理查房记录

一、疾病介绍

酒精依赖是一种由于长期反复饮酒而引起的躯体和心理上对酒精的强烈渴求与依赖的慢性成瘾性疾病。患者往往无法自主控制饮酒的频率、量和时间，停止饮酒或减少饮酒量时会出现一系列戒断症状，如手抖、出汗、焦虑、烦躁、恶心、呕吐等，严重者还可能出现意识障碍、癫痫发作等。长期酒精依赖会对身体多个系统造成损害，包括消化系统（如肝硬化、胃炎、胰腺炎等）、神经系统（如周围神经病变、认知功能下降等）、心血管系统（如高血压、心肌病等）以及精神心理方面（如抑郁、焦虑、幻觉、妄想等）。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复大量饮酒20年，戒断后出现手抖、烦躁3天”入院。

患者20年前开始饮酒，起初每日饮啤酒2-3瓶，5年后逐渐改为饮用白酒，每日饮酒量约250-500ml（52度），饮酒不分场合，常常晨起即饮，甚至以酒代饭。近5年来，家人多次劝说其戒酒，但均未成功，停止饮酒超过12小时便会出现手抖、心慌、出汗等不适，饮酒后症状缓解。3天前，患者在家中被家人阻止饮酒，随后出现明显手抖，双手平举时震颤幅度较大，无法持物；同时伴有烦躁不安、情绪激动，夜间难以入睡，入睡后易惊醒，醒后胡言乱语；时有恶心感，未呕吐；食欲明显下降，近3天仅进食少量流质食物。

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药，血压控制不佳。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态较差，烦躁不安，表情焦虑。体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。身高172cm，体重60kg，近1个月体重下降3kg。

（二）躯体状况

神经系统：双手不自主震颤，以双上肢远端明显，双手平举时震颤幅度约3cm；腱反射亢进；无明显意识障碍，定向力、记忆力基本正常，但注意力不集中。

消化系统：患者主诉有恶心感，腹部平软，上腹部有轻微压痛，无反跳痛；肠鸣音正常，3-4次/分。实验室检查：肝功能示谷丙转氨酶65U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素23μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），均轻度升高；血常规示白细胞计数4.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，轻度贫血。

心血管系统：心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音；双下肢无水肿。

心理社会状况：患者对饮酒有强烈的渴求，对戒酒缺乏信心，情绪不稳定，易激惹，与家人关系紧张，家人对其既担心又无奈。患者无固定职业，家庭经济条件一般。

四、护理问题

有受伤的风险：与戒断症状引起的手抖、烦躁不安有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、以酒代饭导致进食不足有关。

焦虑：与戒断反应、对戒酒缺乏信心有关。

知识缺乏：缺乏酒精依赖的危害及戒酒相关知识。

潜在并发症：肝硬化、癫痫发作、高血压急症等。

五、护理措施

（一）安全护理

提供安静、舒适、安全的病房环境，减少外界刺激，避免患者因烦躁而发生意外。

密切观察患者的行为举止，加强巡视，每30分钟巡视一次，必要时专人陪护。

移除病房内可能对患者造成伤害的物品，如尖锐的器械、热水瓶等。

协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免因手抖而摔倒或受伤。

（二）营养支持

评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，逐渐增加进食量。对于恶心、呕吐明显的患者，可遵医嘱给予止吐药物，待症状缓解后再进食。

监测患者的体重变化，每周测量一次体重，并记录进食情况。

静脉补充营养物质，如葡萄糖、氨基酸、维生素等，以纠正营养缺乏。

（三）心理护理

与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，理解其内心的痛苦和挣扎，给予情感支持和鼓励。

向患者讲解酒精依赖的危害及戒断治疗的过程和效果，帮助患者树立戒酒的信心。

指导患者运用放松技巧，如深呼吸、冥想、听音乐等，缓解焦虑情绪。

鼓励患者家属参与护理过程，给予患者关心和支持，改善患者与家人的关系。

（四）健康宣教

向患者及家属讲解酒精依赖的病因、临床表现、戒断症状及并发症的预防知识。

告知患者戒酒的重要性和方法，如逐渐减少饮酒量、避免接触饮酒的环境和人群等。

指导患者合理饮食、规律作息，适当进行体育锻炼，增强体质。

告知患者定期复查的重要性，如肝功能、血常规、血压等，以便及时发现和处理并发症。

（五）病情观察与并发症预防

密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每4小