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军团菌脑病护理查房记录

一、疾病介绍

军团菌脑病是由军团菌感染引发的中枢神经系统并发症，军团菌是一种革兰氏阴性杆菌，常存在于水和土壤中，可通过空气传播进入人体。当机体免疫力下降时，细菌易侵入呼吸道引发感染，进而经血行播散累及中枢神经系统，导致脑组织炎症、水肿等病变。患者常出现发热、头痛、意识障碍、精神异常等症状，严重者可危及生命。及时的诊断、有效的抗感染治疗以及精心的护理对患者的预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“发热伴头痛5天，意识模糊1天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴剧烈头痛，呈持续性胀痛，自行服用退烧药（具体药物不详）后体温可短暂下降，但不久又再次升高。1天前患者出现意识模糊，对答不切题，家属发现后紧急送医。

入院查体：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志模糊，呼之能应，但言语混乱，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。既往有糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制尚可，无其他特殊病史。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%；血生化检查显示谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，肌酐86μmol/L；脑脊液检查：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数35×10?/L，以单核细胞为主，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物118mmol/L；军团菌抗体检测阳性；头颅CT示脑组织弥漫性水肿。

三、护理评估

（一）一般状况

患者入院时神志模糊，精神差，卧床状态，查体合作度差。体温38.8℃，脉搏105次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg。皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性可。

（二）神经系统状况

患者呼之能睁眼，但不能准确回答问题，躁动不安，时有烦躁情绪。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射较入院时略有改善。四肢肌力查体不配合，肌张力稍增高，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）呼吸系统状况

患者呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。血气分析示：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。

（四）循环系统状况

心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。

（五）消化系统状况

患者入院后未进食，腹胀，肠鸣音减弱，约2次/分。入院以来未解大便。

（六）实验室检查指标动态变化

复查血常规：白细胞计数12.3×10?/L，中性粒细胞百分比82.1%，较入院时有所下降。血糖监测：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。

四、护理问题

体温过高：与军团菌感染引起的炎症反应有关。患者目前仍有发热，体温波动在38.0-38.8℃。

急性意识障碍：与脑组织炎症、水肿导致中枢神经系统功能受损有关。患者神志模糊，对周围环境认知障碍。

营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能进食、机体代谢增加有关。患者入院后未进食，身体消耗较大。

有受伤的风险：与患者躁动不安、意识模糊有关。患者可能出现坠床、碰撞等意外。

潜在并发症：颅内压增高、肺部感染加重、压疮等。患者存在脑组织水肿，长期卧床且呼吸功能受影响，易出现相关并发症。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况。

当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。擦浴时注意保暖，避免受凉。

遵医嘱给予退烧药，并观察用药后的效果及不良反应。

鼓励患者多饮水，补充水分，促进排汗散热。若患者不能自行饮水，可通过静脉补液补充。

（二）急性意识障碍的护理

保持病室安静、整洁，光线柔和，减少外界刺激。安排专人护理，密切观察患者意识状态的变化，每小时观察一次，记录意识障碍的程度、持续时间等。

协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。定时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅。

加强安全防护，使用床档保护患者，必要时使用约束带，防止患者躁动时坠床或自行拔除管道。约束带松紧适宜，定时松解，观察局部皮肤情况。

与患者进行简单的沟通，如呼唤患者姓名、讲述简单的事情，促进患者意识恢复。

（三）营养失调的护理

遵医嘱给予鼻饲饮食，选择高热量、高蛋白、高维生素的流质饮食，如混合奶、匀浆膳等。鼻饲前检查胃管位置，确认无误后缓慢注入，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

鼻饲后观察患者有无腹胀、呕吐等不适，监测胃残余量，若残余量超过100ml，暂停鼻饲，通知医生处理。

定期监测患者的营养指标，如血清白蛋白