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空肠癌护理查房记录

一、疾病介绍

空肠癌是一种发生于小肠空肠段的恶性肿瘤，在消化道恶性肿瘤中较为少见，其发病率较低，但恶性程度较高，早期症状不典型，容易被忽视，导致诊断时多已处于中晚期。空肠癌的病因目前尚未完全明确，可能与遗传、环境、饮食等因素有关。临床表现主要包括腹痛、腹胀、腹部包块、恶心、呕吐、消瘦、贫血等，随着病情进展，还可能出现肠梗阻、消化道出血等并发症。治疗以手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗手段，而精心的护理对于患者术后恢复、减少并发症、提高生活质量具有重要意义。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“腹痛伴消瘦3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略有缓解，未予重视。近1个月来，腹痛频率增加，程度加重，呈持续性胀痛，伴有食欲减退，进食量较前减少约1/3，同时出现消瘦，3个月内体重下降约8kg。1周前，腹痛明显加重，伴有恶心，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肠鸣音活跃，每分钟4-5次。

辅助检查：血常规示血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，提示轻度贫血；肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）156U/ml，均高于正常范围；腹部CT示空肠上段肠壁增厚，管腔狭窄，考虑恶性肿瘤可能；电子小肠镜检查见空肠上段一菜花样肿物，取病理活检，病理结果提示为空肠腺癌。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理状况

症状与体征：患者目前仍有上腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为4分，可耐受。进食后腹胀明显，今日进食少量流质饮食后出现恶心，未呕吐。睡眠质量较差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

营养状况：患者身高172cm，体重52kg，体重指数（BMI）17.5kg/m2，低于正常范围。血清白蛋白32g/L，略低于正常（正常范围35-50g/L），提示存在轻度营养不良。

管道情况：患者入院后因腹痛、腹胀明显，为胃肠减压，已行鼻胃管置入，目前引流液为淡黄色胃液，量约150ml/日，引流通畅。静脉留置针在位通畅，无红肿、渗血。

活动能力：患者可在床上自主翻身，下床活动时需家属搀扶，活动耐力较差，行走约50米即感疲劳、腹痛加重。

（二）心理状况

患者得知自己患空肠癌后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及预后，对治疗缺乏信心，常向家属及医护人员询问病情，情绪波动较大，夜间入睡困难与心理因素也有一定关系。

（三）社会支持状况

患者家属对其病情较为关心，能够积极配合医护人员进行治疗和护理，但家属对空肠癌相关知识了解较少，在照护过程中存在一定困惑。患者有一儿一女，均在本地工作，可随时前来照顾。

四、护理问题

急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁、肠管痉挛有关，表现为患者上腹部持续性胀痛，NRS评分4分。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、进食量减少、肿瘤消耗有关，患者BMI低于正常，血清白蛋白略低。

焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关，患者情绪波动大，睡眠质量差。

活动无耐力：与疼痛、营养不良有关，患者活动耐力较差，行走短距离即感疲劳。

知识缺乏：患者及家属对空肠癌的治疗、护理、康复知识了解不足。

潜在并发症：肠梗阻、消化道出血、切口感染等，与疾病本身及治疗过程相关。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估疼痛评分并记录。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，分散注意力，缓解疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，用药后观察止痛效果及有无不良反应。

（二）营养支持护理

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、蛋羹等。

监测患者体重变化，每周测量一次体重，观察营养改善情况。

遵医嘱给予肠内营养制剂，如能全力，通过鼻胃管缓慢滴入，初始速度为50ml/h，根据患者耐受情况逐渐增加至100ml/h，滴注过程中观察患者有无腹胀、腹泻等不适。

定期复查血常规、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑、恐惧的原因，给予针对性的心理疏导。

向患者介绍空肠癌的治疗方法、成功案例，帮助